Пересадка легких (трансплантация): сколько стоит
После первой успешной трансплантации легких 30 лет назад операция быстро стала стандартным методом лечения легочных заболеваний у отдельных пациентов. Достижения в области сохранения легких, хирургической техники и режима иммуносупрессии привели к рутинному выполнению трансплантации легких по всему миру для все большего числа пациентов с более широкими показаниями. Несмотря на это, нехватка доноров и хроническая дисфункция аллотрансплантата легких продолжают препятствовать достижению полного потенциала трансплантации легких.
Пересадка легких
История
Попытки трансплантации легких произошли еще в 1946 году, когда советский ученый Владимир Демихов предпринял попытку трансплантации легкого у собаки – это была первая пересадка легкого в России и во всем мире. Эта трансплантация, в конечном счете, не удалась из-за бронхиального анастомоза, и трудности с этим анастомозом будут чумой клинической трансплантации легких в течение следующих 40 лет.
11 июня 1963 доктор Харди сообщил о первой трансплантации легких у человека; однако, пациент умер от почечной недостаточности после 18 дней. Первым реальным выжившим в эту раннюю эру трансплантации легких был пациент Фрица Дерома в Бельгии в 1971 году. Однако этот пациент прожил всего 10 месяцев. Неудачу этого раннего опыта в клинической трансплантации легких можно суммировать недостаточной иммуносупрессией и трудностями с бронхиальным анастомозом.
Появление циклоспорина в 1978 году привело к значительному улучшению выживаемости пациентов после трансплантации печени и почек. Это привело к возрождению интереса к трансплантации сердца / легких в Стэнфорде и пересадке легких в Торонто в 1981 году.
Первая успешная ортотопическая трансплантация сердца и легкого была завершена Рейцем и его коллегами в 1981 году и показала, что привитое легкое может выживать и функционировать у реципиента (женщина с идиопатической легочной гипертензией). Исследования, проведенные группой Купера в Торонто, показали, что использование кортикостероидов оказалось значительным фактором слабости бронхиального анастомоза. При использовании циклоспорина применение кортикостероидов может быть уменьшено, что приведет к улучшению заживления бронхов. В 1986 году программа трансплантации легких в Торонто сообщила о первых успешных одномоментных трансплантациях для двух пациентов с легочным фиброзом.
Торонто является первым исследовательским центром и лидирующим городом в США где делают пересадку легких.
Эта команда продолжила первую успешную двойную трансплантацию легких, сначала с помощью технологии en bloc , которая использовала трахеальный анастомоз, а затем превратилась в двусторонний метод последовательной трансплантации, который не только улучшил исцеление дыхательных путей, но также имел дополнительное преимущество, избегая искусственного кровообращения, если это необходимо. Этот метод остается стандартной методикой, используемой по сей день.
Показания и противопоказания к трансплантации легких
Показания к трансплантации легких можно разделить на следующие основные категории заболеваний легких на конечной стадии:
- обструктивная болезнь легких;
- септическая болезнь легких;
- фиброзная болезнь легких;
- сосудистая болезнь легких.
Из этих категорий наиболее часто встречаются хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), кистозный фиброз (КФ), интерстициальный легочный фиброз и первичная легочная артериальная гипертензия. Было также показано, что пересадка легких при злокачественной опухоли эффективна лишь у некоторых пациентов.
Нынешнее международное общество по трансплантации сердца и легких (ISHLT), а также критерии отбора Американского торакального общества (ATS) включают соответствующий возраст, клиническую и физиологическую тяжесть заболевания, неэффективную или недоступную медицинскую терапию, существенные ограничения в повседневной жизни, ограниченную продолжительность жизни, адекватную сердечную функцию без значимой ишемической болезни, приемлемый статус питания, удовлетворительный психосоциальный профиль и систему эмоциональной поддержки.
Пациенты, которые проходят трансплантацию легких, подвергаются пожизненной иммуносупрессии и эпиднадзору. Таким образом, кандидаты на операцию по замене легких, которые есть курят или имеют наркотическую зависимости, психиатрические проблемы, влияющие на соблюдение послеоперационной помощи или отсутствие надежной сети социальной поддержки, не будут допущены к трансплантации.
Предыдущее злокачественное новообразование, особенно в течение 2 лет, ведущее к потенциальной трансплантации, также является противопоказанием из-за необходимости пожизненной иммуносупрессии. Действительно, хотя иммуносупрессия будет потенцировать инфекцию, хроническая инфекция является неотъемлемой частью септических заболеваний легких и создает проблему у этих пациентов. У пациентов с кистозным фиброзом обычно выделяются микобактериальные, мультирезистентные бактерии и Aspergillus. Предпринимаются усилия по искоренению или, по крайней мере, минимизации этих организмов до и после трансплантации. Более того, при наличии септического заболевания легких двусторонняя трансплантация легкого является единственной операцией, которая может быть выполнена, потому что оставлять септическое легкое у пациента, которое должно быть иммуноподавленным, нецелесообразно. Замена обоих органов снимает бремя инфекционных организмов и позволяет успешно провести трансплантацию при наличии большинства септических состояний легких.
Одним из примечательных исключений является комплекс Burkholderia cepacia, организм, оказывающий значительное негативное влияние на выживаемость после трансплантации. В нескольких докладах пациенты, инфицированные данным комплексом, особенно подвидом
Пациенты со значительной дисфункцией других жизненно важных органов также представляют собой потенциальные противопоказания к трансплантации легких. Из-за возраста, курения, сердечная дисфункция является наиболее распространенной сопутствующей дисфункцией органа в популяции трансплантата легкого. Неинвазивное и инвазивное сердечное тестирование проводится во время тренировки для обеспечения адекватной сердечной функции, а одновременная трансплантация коронарного артериального шунтирования может быть выполнена во время трансплантации легкого, если функция левого желудочка сохраняется. Пересадка легких при туберкулезе невозможна!
Исторически возраст > 65 лет считался относительным противопоказанием к трансплантации легких, учитывая склонность к худшим исходам в этой группе. Однако 7,7% трансплантаций легких, проведенных в недавнюю эру (2004-2011), были у пациентов > 65 лет. Еще 21,6% были выполнены у пациентов в возрасте от 60 до 65 лет. Тщательная оценка сопутствующих заболеваний, а не только по возрасту, определяет кандидатуру на трансплантацию.
Пересадка легких при муковисцидозе
Трансплантация легких представляет собой сложную, с высоким риском, потенциально спасающая жизнь терапия терминальной стадии муковисцидоза (кистозный фиброз). Решение о проведении трансплантации предполагает сравнение вероятности выживания с трансплантацией и без нее, а также оценку влияния ожидания и пересадки на качество жизни пациента. Несмотря на то, что недавние демографические анализы системы распределения легких в США для населения с муковисцидозом вызвали споры о преимуществах трансплантации, исследования, проведенные в Соединенном Королевстве и Канаде, показали определенное преимущество для тех, кто получает трансплантацию.
Пересадка легкого – это комплексная спасательная терапия, используемая как у взрослых, так и у педиатрических пациентов с терминальной болезнью легких с часто драматическими результатами. Наличие реестра пациентов с кистозным фиброзом, организованного Фондом Муковисцидоза в Соединенных Штатах, облегчило изучение пациентов всех возрастов с КФ, которые получили трансплантацию легкого или сердца и легких. Тем не менее, даже для кистозного фиброза, гетерогенность кандидатов, сложность процедуры, изменчивость до и после трансплантации, низкий размер выборки в некоторых отдельных центрах и значительный спрос на терапию среди пациентов и семей ограничили формальную оценку эффективности.
Одно исследование эффективности пересадки легких, сосредоточенное на педиатрических пациентах с муковисцидозом, «Трансплантация легких и выживание у детей с кистозным фиброзом» Лиу и его коллегами в ноябре 2007 года, привело к значительным спорам после публикации. Основываясь на ретроспективном анализе, авторы пришли к выводу, что мало кто из детей с кистозным фиброзом получал выгоду после пересадки легких. Используя сводные данные из объединенной сети по обмену органами и регистров Фонда КФ для создания многовариантной модели выживания, включающей трансплантацию, Лиу и его коллеги предсказали улучшение выживаемости только для 5 из 514 перечисленных и только для 1 из 248 трансплантированных детей с муковисцидозом в период с 1992 по 2002 год.
С учетом неопределенности и противоречий, вызванных первоначальным докладом Лиу, в июне 2008 года была созвана конференция под названием “Международная перспектива трансплантации легких: результаты для взрослых и детей”, в которой приняли участие различные члены педиатрического сообщества и сообщества по трансплантации легких для взрослых, эксперты в области биостатистики. Участники определили дополнительные области, имеющие важное значение: адекватность существующих методов измерения качества жизни, трудности, связанные с измерением приверженности пациентов, различия в отборе кандидатов для включения в список и распределения органов между Соединенными Штатами и Соединенным Королевством, а также значение вариабельности методов лечения до и после трансплантации между центрами.
Трансплантация легких при муковисцидозе была впервые выполнена с использованием комбинированной трансплантации сердца и легкого в 1983 году, причем первые двусторонние трансплантации легких были выполнены через несколько лет. Кратковременный успех операции по пересадке легких спровоцировал рост в использовании процедуры и вызвал надежду у детей и взрослых, чья болезнь легких прогрессировала до конечной стадии. Каждый год приблизительно 200 пациентов с кистозным фиброзом, включая приблизительно 25 детей, подвергаются трансплантации легкого в Соединенных Штатах.
Донорское распределение легких
В Соединенных Штатах распределение легких первоначально основывалось только на времени ожидания без учета тяжести заболевания или потенциальной выгоды. Многие реципиенты были помещены на раннем этапе в список ожидания, чтобы выиграть время, но когда легкое в конечном итоге было доступно, пациент, возможно, еще не ухудшился до точки, требующей трансплантации. С другой стороны, пациенты с более тяжелой потребностью в пересадке часто не доживали до получения трансплантата.
В 2005 году была введена новая стратегия распределения легких (Egan, 2006 ), известная как оценка распределения легких (LAS). Эта оценка концептуально основана на степени потребности в трансплантации и вероятности выживания после замены легких. Для этого с помощью статистических моделей, основанных на клинических и физиологических характеристиках пациента, рассчитываются показатель срочности (ожидаемое количество дней, прожитых без трансплантации в течение дополнительного года ожидания) и показатель выживаемости после трансплантации (ожидаемое количество дней, прожитых в первый год после трансплантации)
Фото. Успешная пересадка легкого от живого донора в Индии.
Мера срочности вычитается из меры пособия, а затем нормализуется для получения LAS. Пациенты, которые получали больше баллов по системе, быстрее получали новые легкие.
Пересадка легких детям
Трансплантация легких для детей также превратилась в приемлемую терапию. К примеру, в России, в настоящее время более 100 детей ожидают трансплантации легких. Показания к педиатрической трансплантации легких отличаются от показаний для взрослых и стратифицируют в зависимости от возраста.
Дети в возрасте менее 1 года страдают в основном от врожденных пороков, таких как врожденные пороки сердца, дисфункция сурфактантов и легочные сосудистые расстройства. Кистозный фиброз становится основным показателем через 1 год. Идентификация приемлемых кандидатов для педиатрической трансплантации легких затруднена, особенно в молодом возрасте. Мировой опыт у этой группы населения ограничен, и естественная история многих из этих врожденных заболеваний не всегда ясна. Кроме того, необходимо тщательно оценить готовность родителей приступить к требовательной предоперационной и послеоперационной помощи, необходимой для педиатрической трансплантации легких.
Выбор донора легких
После того, как донор идентифицирован и выделен потенциальному реципиенту, органы-доноры должны быть проверены на качество и изъяты у донора. Как и вся трансплантация твердых органов, трансплантация легких еще более ограничена количеством доступных донорских органов. Однако нехватка при трансплантации легких усугубляется низким коэффициентом использования предлагаемых донорских органов.
Согласно данным United Network for Organ Sharing, во всем мире в 2012 году из 8143 умерших доноров, использовалось только 1708 донорских легких – 21%. В качестве сравнения, из тех же доноров было извлечено 7419 почек. Международное общество по трансплантации сердца и легких (ISHLT), которое определяет идеальных доноров, имеет строгие критерии по отбору органов. Хотя это помогает провести безопасную клиническую трансплантацию легких, комбинация строгих критериев в сочетании с повышенной восприимчивостью легких приводит к низкому коэффициенту использования.
Критерии ISHLT для принятия легкого:
- Возраст < 55 лет
- Совместимость ABO
- Рентгенограмма без патологий
- PaO2 >300 on FiO2 = 1.0, PEEP 5 cm h3O
- История курения < 20 упаковок в год
- Отсутствие травмы грудной клетки
- Нет доказательств аспирации / сепсиса
- Нет предварительной сердечно-легочной хирургии
- Мокроты – отсутствие организмов
- Отсутствие гнойных выделений при бронхоскопии
Без соблюдения всех этих критерий невозможно стать донором легких!
Оценка донорских легких в значительной степени является клиническим процессом. Помимо сопоставления группы крови и размеров органа, большая часть оценки является относительно субъективной и происходит во время извлечения. Перед вскрытием грудной клетки проводится рентгенография грудной клетки и бронхоскопия для исключения инфекции или анатомических аномалий.
Газообменная емкость донорских легких оценивается с помощью кислородного теста. После того, как грудная клетка открыта, хирург выполняет окончательную физическую оценку с помощью макроскопического наблюдения и пальпации, чтобы оценить соответствие легких и исключить внутреннее заболевание легких, области контузии, инфильтраты или узелки. Наблюдение за вентилируемыми легкими во время дефляции используется для дальнейшей оценки легочного соответствия. Если легкие считаются пригодными для использования, их извлекают и отправляют в центр трансплантации для будущей имплантации.
Сохранение легких
При первоначальном раннем опыте трансплантации, доноров привозили в соседнюю операционную комнату, извлекали легкие, дефлировали и местно охлаждали in situ для сохранения. Легкие после этого хранили выкачанным и погруженным в воду в гипотермическом физиологическом растворе и помещенным на лед для гипотермической консервации. Несмотря на короткий период ишемии, немедленное послеоперационное лечение чревато значительной послеоперационной дисфункцией первичного трансплантата и плохой сохранностью микроциркуляции легких и бронхов.
Современная консервация легких – это континуум, который начинается в момент объявления смерти и заканчивается после реперфузии у реципиента. На предшествующем этапе заботятся о сохранении эуволемии и избегании баротравмы. 1 г метилпреднизолона дается донору в качестве противовоспалительного средства для уменьшения воспаления, вызванного смертельным исходом, а также частично для замены любых стероидных дефицитов.
Во время извлечения легкие готовятся к транспортировке, промываются консервирующим раствором и накачиваются кислородом. Было обнаружено, что использование защитного раствора для промывки внеклеточного типа с низким содержанием калия, в сочетании с глюкозой и декстраном, является лучшим для длительного хранения холода. Это стало стандартом сохранения легких в большинстве программ трансплантации легких.
Для поддержания тонкой альвеолярной структуры и обеспечения кислородом обмена веществ легкие накачиваются 50% кислородом до их удаления из организма. Это важное отличие сохранения легких по сравнению с другим сохранением органов в том, что легкое хранится в аэробном гипотермическом ишемическом состоянии, так что аэробный метаболизм может продолжаться на фазе хранения, хотя и с уменьшенной скоростью.
Донорские легкие после смерти мозга
В настоящее время самым большим пулом донорских органов являются органы, полученные от доноров после смерти мозга. Прекращение неврологической функции у этих людей приводит к юридическому определению смерти, но органы остаются жизнеспособными в течение определенного периода времени из-за сохранности сердечной функции.
Хотя эта ситуация, по-видимому, идеальна для трансплантации органов, многие факторы могут способствовать повреждению легких у донора в процессе смерти и последующего донорского обслуживания в отделении интенсивной терапии. Прямые травмы, аспирация, пневмония, и осложнения интенсивной терапии, такие как искусственная вентиляция легких травмы, ателектаз, токсичность кислорода и объем перегрузки – это все общие причины травмы.
Что еще более важно, хорошо известно, что сам процесс смерти мозга может нанести ущерб потенциальным донорским органам. После смерти мозга происходит системный воспалительный ответ, известный как «цитокиновая буря». Повышенные противовоспалительных цитокинов было обнаружено в органах после смерти головного мозга на моделях грызунов (Takada, 1998 год) и в мозге умерших пациентов (Lopau, 2000 год).
Второй “шторм”, который происходит после смерти мозга, – это шторм катехоламина. В попытке защитить церебральную перфузию во время смерти мозга, тело выпускает большое количество катехоламинов. Этот всплеск катехоламинов вызывает значительную системную гипертензию, что приводит к повышенному левостороннему давлению сердца и последующему интерстициальному отеку, а иногда даже альвеолярному кровоизлиянию в легкое, что приводит к состоянию, известному как нейрогенный легочный отек. Это, как правило, исключает использование легких для трансплантации из-за плохой оксигенации. Однако, неврогенный легочный отек – это протекающий капиллярный синдром, который полностью излечим.
Операция по пересадке легких
Для удовлетворения определенных ситуаций были разработаны различные процедуры трансплантации легких. Наиболее известными являются: трансплантация одного легкого, где левое или правое легкое пересаживается в реципиента, а контралатеральное родное легкое остается на месте; и двусторонняя трансплантация легкого, где пересаживаются оба легких. Решение о пересадке одного или двух легких зависит от показаний к факторам трансплантации и реципиента, а также доступности доноров.
Новые данные свидетельствуют о том, что двусторонняя трансплантация легких приводит к длительной выживаемости, поскольку она обеспечивает более функциональную легочную ткань как буфер против дисфункции легких. По той же причине маргинальные донорские органы с большей вероятностью будут использоваться при имплантировании в качестве двусторонней трансплантации легких. Специфические показания также требуют трансплантации двойного легкого. Хотя это и не является абсолютным показанием, двусторонняя трансплантация при сосудистых заболеваниях легких с повышенным давлением в артериях является лучшим решением, поскольку она позволяет избежать осложнений с гемодинамической нестабильностью и тяжелой первичной дисфункцией трансплантата после операции.
Хотя вышеупомянутые процедуры трансплантации легких на сегодняшний день являются наиболее распространенными, были разработаны альтернативные процедуры, которые могут использоваться в уникальных ситуациях. Донорское легкое может быть неанатомически уменьшено по объему, чтобы вписаться в меньшего получателя. Комбинированная трансплантация сердца / легких зарезервирована для случаев, когда необратимая болезнь сердца возникает в сочетании с необратимой болезнью легких.
Хирургический метод
В целом, большинство центров трансплантации легких избегают повседневного использования искусственного кровообращения при трансплантации легких. Для трансплантации одного легкого больное легкое иссекается, а новое легкое имплантируется, пока пациент поддерживается на контралатеральном родном легком. Если пациента нельзя поддерживать таким образом из-за значительной гипоксии, гиперкарбии или гемодинамической нестабильности, тогда используется сердечно-легочное шунтирование (СЛШ).
Операция трансплантации легких
Исходная методика венозного анастомоза для трансплантации легких состоит в анастомозировании атриума от донора к реципиенту с помощью перевязочного шовного материала. Предсердный анастомоз, описанный первоначально в 1950 году, дает преимущества перед прямыми анастомозами легочной вены, поскольку он позволяет накладывать большую поверхность более жесткой ткани и ограничивает количество анастомозов до одного. Натяжной шов давно используется экспериментально для венозного анастомоза у крупных животных, чтобы снизить риск тромбоза. Кроме того, в клинической практике также сообщалось о анастомозе двух легочных вен отдельно во время единственной трансплантации легкого.
Двусторонние трансплантации легких выполняются в виде последовательных трансплантаций одного легкого с помощью разреза расщепления или двусторонних антеролатеральных торакотомий, если они предпочтительны и технически осуществимы.
Стратегия последовательной трансплантации не только позволяет избегать сердечно-легочного шунтирования в большинстве случаев (60% -75%), но также позволяет избежать трахеального анастомоза, который использовался в первоначальной операции трансплантации 2 легких единым блоком. Трахеальный анастомоз был чреват анастомозными осложнениями, связанными с нестабильным кровоснабжением трансплантатной дыхательной системы на этом уровне.
Пересадка легкого
После вскрытия грудной клетки проводится мобилизация каждого из нативных легких. В первую очередь удаляют легкое с беднейшей функцией, и начинается имплантация первого трансплантата. После проводится перфузия и вентиляция легкого. В дальнейшем получатель зависит от функции этого легкого, поскольку контралатеральная сторона удаляется, а второе легкое имплантируется. Гемодинамическая нестабильность, повышенное артериальное давление в легочной артерии или гипоксемия обусловливают необходимость использования сердечно-легочного шунтирования. В конечном счете, только у ~ 25% реципиентов, не страдающих легочным сосудистым заболеванием, требуется проведение СЛШ.
Послеоперационный уход
Уход за реципиентом в ближайшем послеоперационном периоде фокусируется на вентиляторной и гемодинамической поддержке. В неосложненных случаях отлучение от вентилятора может начаться быстро в течение первых 6-12 часов. Из-за повышенной сосудистой проницаемости и расколотых лимфатических узлов пересаженного легкого развитие отека не является чем-то необычным. Таким образом, предпринимаются попытки минимизировать центральное венозное давление. Часто используются вазопрессоры и инотропы, а не вливание объема.
Основным страхом после операции является отказ пересаженного легкого функционировать. Такой сценарий может быть имитирован объемной перегрузкой, сердечной дисфункцией, пневмонией, аспирированием, опосредованным антителом отторжением, легочной тромбоэмболией или техническими осложнениями, такими как окклюзия венозного оттока. ри отсутствии этих состояний первичная дисфункция трансплантата (ПДТ) становится диагнозом исключения. ПДТ является основной причиной заболеваемости и смертности в первые 72 ч после трансплантации.
После пересадки легких пациенты требуют тщательного ухода со стороны медицинского персонала.
ISHLT опубликовал систему оценки для PGD, аналогичную той, которая применяется для ARDS. Пациентов оценивают по этой системе классификации в момент сразу после трансплантации, а затем через 24, 48 и 72 ч после трансплантации. Те, у кого PGD 3, сохраняющиеся до 72-часовой точки, имеют худшие краткосрочные и долгосрочные результаты.
Послеоперационная иммуносупрессия
Иммуносупрессия обычно состоит из схемы с тремя лекарственными препаратами: ингибитор кальциневрина (циклоспорин или такролимус), нуклеотидный блокирующий агент (азатиоприн или ММФ) и кортикостероиды. Индукционная терапия, использование мощного иммуносупрессивного агента для истощения Т-клеток, таких как антитела против IL2R, антитела против CD52 или антитимоцитарный глобулин, вызывает споры при трансплантации легких. Считается, что использование индукционной терапии способствует сильной ранней иммуносупрессии во время отторжения трансплантата, которое, скорее всего, произойдет, и может привести к более менее токсическому режиму поддерживания в будущем. Хотя проспективные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования не показали существенной пользы, данные реестра показывают, что ~ 50% программ трансплантации легких используют индукционную терапию основываясь на логической экстраполяции из продемонстрированных результатов использования индукционной терапии в других видах трансплантации.
Осложнения
Глобальное бремя болезней легких продолжает увеличиваться и теперь занимает прочное место среди ведущих причин смерти. Трансплантация легких является широко распространенной терапией для легочных заболеваний на конечной стадии. Частота тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде колеблется от 15% до 30%. Сообщалось, что тяжелые осложнения, связанные с венозным анастомозом, встречаются в 1-2% случаев и приводят к венозному застою или цереброваскулярной эмболии. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что частота осложнений, возможно, была ранее недооценена. Действительно, аномалии в окрестности легочного венозного анастомоза наблюдались у 23-29% пациентов, перенесших трансплантацию легких в некоторых центрах, где легочные венозные анастомозы систематически подвергались скринингу с помощью трансэзофагеальной (чреспищеводной ) эхокардиографии.
Сколько живут после пересадки легких
Трансплантация легких не является лекарством от болезни легких; медианная выживаемость для взрослых после замены легких составляет всего 6,4 года.
Несмотря на то, что было показано, что трансплантация легкого дает повышенную выживаемость пациентам с легочной болезнью конечной стадии, выживаемость после трансплантации легких по-прежнему составляет лишь ~ 50% в течение 5 лет. Основные причины смерти после трансплантации легких зависят от времени после трансплантации. Тридцатидневная смертность обычно связана прежде всего с хирургическими проблемами, сохранением донорского легкого и первичной дисфункцией трансплантата. Инфекционные причины, злокачественность и хроническая дисфункция аллотрансплантата легких (CLAD) преобладают в последующем посттрансплантационном периоде. Несмотря на значительное улучшение краткосрочных результатов из-за улучшения консервации и хирургической техники, долгосрочная выживаемость после трансплантации легких остается на уровне 50% 5-летней выживаемости. Помимо нехватки поставок донорского органа, хроническая дисфункция аллотрансплантата легких остается самой серьезной проблемой для долгосрочного успеха трансплантации и эта проблема сейчас в центре исследований.
Сколько стоит пересадка легких
Стоимость трансплантации включает в себя предварительное тестирование, саму операцию, послеоперационные затраты на восстановление и цена может варьироваться в зависимости от региона и больницы.
Типичная стоимость трансплантации составляет 500 000 – 800 000 долларов США, в зависимости от того, включает ли процедура одно или оба легких. В отчете о стоимости трансплантации органов и тканей в Соединенных Штатах консалтинговой фирмой Milliman было установлено, что общая стоимость одного трансплантата легкого составляет 561 200 долларов США. Эта стоимость включает в себя:
- 10 300 долларов США за месяц ухода
- 73 100 долларов США на закупку органа
- 302 900 долларов США на проведение трансплантации в больнице
- оплата работы хирурга составляет 33 500 долларов США
- 23 700$ на иммуносупрессанты и другие отпускаемые по рецепту лекарства
В докладе оценивается общая стоимость двойной трансплантации в размере 797 300 $
Результат успешности проведения пересадки легких во многом зависит от команды врачей
Исследуя информацию в сети можно установить, что стоимость пересадки легких сильно зависит от страны и центра трансплантации:
- Израиль – 120-300 тыс. долларов США
- Европейский союз – от 70 000 до 100 000 евро
- Индия – от 50 000 $
Пересадка легких в России
На данный момент трансплантация легкого в России не имеет широкого резонанса. Граждане страны предпочитают посещать клиники других государств для проведения операций такого уровня. Проведение трансплантации легких позволит снизить уровень смертности в стране.
- Цена трансплантации легких в России – от 150 000 долларов
Делают ли пересадку легких в Москве? Да! Ниже мы укажем список медицинских центров, которые смогут помочь в данном вопросе.
- Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы
- Научно-исследовательский институт пульмонологии ФМБА России
Пересадка легких прочно утвердилась как лечение болезни легких на конечной стадии. В настоящее время более широкое применение трансплантации легких ограничено наличием и пригодностью донорских органов. Трансплантация легких стала приемлемым вариантом лечения пациентов с терминальной стадией заболевания легких. Отбор доноров и распределение органов должны осуществляться в соответствии с конкретными руководящими принципами. Статистика выживания остается обнадеживающей и продолжает совершенствоваться с учетом накопленного опыта. Улучшение толерантности к физической нагрузке и качество жизни были продемонстрированы в годы после трансплантации. Остальные препятствия включают ограниченную доступность донорских органов, долгосрочную функцию трансплантата и выживаемость пациентов.
Александр Чучалин: Пересадка легких — жесткая медицина — Российская газета
В мире проведено более полутора тысяч удачных операций по пересадке легких, в России — только пять, и эти операции делал коллектив врачей под руководством Чучалина.
После беседы с ним стало понятно, почему так сложно трансплантировать органы дыхания и почему отечественная медицина здесь сильно отстает от мировой.
«Лист ожидания пока трудно укоротить»
— Лист ожидания на пересадку легких — каков он в России?
— В этот лист ожидания мы включаем предельно тяжелых больных, когда все прочие методы их лечения исчерпаны. Таких больных очень много. Само пребывание в листе ожидания для них — серьезное душевное испытание. Представьте, вы дали согласие на включение вас в этот лист и ждете месяц, два, полгода… И неизвестно, сколько еще придется ждать. Человек должен быть уверен, что если ему обещана операция, то она будет проведена. Мы прикинули возможности наших совместных команд — НИИ пульмонологии и Института Склифосовского — и пришли к выводу, что могли бы делать 15-20 трансплантаций легких в год.
— Насколько я понимаю, частота проведения таких операций зависит еще и от наличия доноров.
— Легочное донорство — это особый разговор. В автомобильных катастрофах, например, люди подчас получают смертельные травмы головы. Но для трансплантации легких эти доноры не годятся, потому что при ударе происходит аспирация секрета в дыхательные пути. Требования к легочной, как, впрочем, и к любой, трансплантации вообще очень высоки. Давайте по порядку. В больнице умирает тяжелый больной. Больница звонит в центр и говорит: у нас, по всей видимости, появится донор. Что должно произойти в организме человека, который, возможно, станет донором? Врачи должны увидеть начальные признаки смерти мозга. Если эти признаки наблюдаются, тяжелый больной рассматривается как кандидат на донорство.
— В какой срок надо успеть уложиться? Сколько времени живет легкое?
— Оно живет очень недолго — не более четырех часов.
— Допустим, вдруг появился донор. Ваши дальнейшие действия?
— Получив сообщение об этом, я сразу, даже если глубокая ночь, собираю врачебную команду. В нее входят торакальные хирурги, анестезиологи и врачи моей специальности. Со всех концов Москвы они съезжаются на Сухаревскую площадь, в Институт Склифосовского. Далее надо получить в распоряжение нужный орган. А это не так-то просто. Туда, где находится умерший, должен приехать врач и констатировать смерть. Там же и судмедэксперту надлежит быть. Составляется акт, под ним ставятся подписи… Словом, пересадка легкого зависит и от массы обстоятельств немедицинского свойства.
— Операция производится на базе Института Склифосовского?
— Да. Там наш проект называется «проектом Демихова». В 1948 году Владимир Петрович Демихов в условиях эксперимента сделал комплексную пересадку сердца и легких. И Запад признал его гением медицины. Я тогда был молодым врачом, только-только начал выезжать за рубеж, попал на один из американских конгрессов и увидел, как светила мировой медицины вставали при упоминании имени Демихова. Тогда широко пошли трансплантации сердца, легких, других органов. К большому сожалению, к нам это вернулось уже с Запада. Все свои экспериментальные операции Демихов проводил в подвале Института Склифосовского. Чувство, которое сегодня толкает нас в этот институт, я думаю, понятно.
— Когда в последний раз вы пересаживали легкое?
— Пятого января этого года. Когда будет следующая операция — не знаю. Трансплантацию легких невозможно запланировать. Появится донор — будем делать. Но все время должна быть готовность номер один. В любой момент могут позвонить и сказать, что появился донор. Обычно такие сообщения приходят между десятью вечера и часом ночи. Именно в это время чаще всего случаются всякие трагические происшествия. Взять легкое, доставить, отмыть…
— Где в это время находится легочный пациент?
— Как правило, дома. Ему тут же звонят: «Собирайся и приезжай на операцию, если нормально себя чувствуешь». Это психологически непростой момент. Еще вчера, позавчера человек говорил «да», а сегодня, когда ему позвонили, может сказать: «Я передумал». И останется дома. Там он просто лежит и умирает. Принял лекарство, лег, встал, сходил в туалет, снова принял лекарство, опять лег… Я хочу изменить этот тоскливый порядок. Для больных, включенных в лист ожидания, считаю нужным иметь квоту в санаториях, чтобы люди в течение месяца перед операцией получали активную восстановительную терапию — массаж, специальные занятия, физнагрузки и т.п.
— Сколько стоит пересадка легкого?
— Дорого. Собравшись делать свою первую трансплантацию, я обратился в международную ассоциацию «Фарминдустрия». В ту пору ее возглавлял американец. Я с ним встретился, объяснил свои амбиции, представил список необходимых лекарственных препаратов, он дал команду фармкомпаниям, и каждая из них помогла нам. Стоимость одних только лекарств тогда составила 150 тысяч евро. Запад более экономен в этом отношении. Там легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.
«Это жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо — и все пропало»
— Сколько раз в России делались пересадки легких?
— Было четырнадцать попыток, из них удачных — пять.
— Как получается, что автор удачных операций — неизменно профессор Чучалин? Вы взвешиваете шансы на успех и не беретесь за операцию, если чувствуете, что она может закончиться летальным исходом?
— Риск всегда очень велик. Но я очень серьезно занимаюсь трансплантацией легких. Слежу за всеми новшествами в этой области. Я тщательно изучил позитивный опыт Запада и постарался понять, чем были обусловлены наши неудачи.
— А чем они были обусловлены?
— Пересадка легких — жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо — и все пропало. Если нет этой жесткости в подготовке и проведении операции, ты можешь подвергнуть пациента угрозе уйти из жизни. Врачи прохладно относятся к обучающим семинарам, но я собираю все свое окружение, мы проводим «штабные учения», моделируем различные ситуации, стараемся предугадать возможные осложнения, анализируем каждое свое действие.
— Все-таки почему девять операций из четырнадцати закончились плохо?
— Трансплантация легких — особая трансплантация. Она отличается от трансплантации других органов. И в первую очередь тем, что человек, которому сделана пересадка легкого, чрезвычайно чувствителен к инфекционным заболеваниям. Одно из наиболее грозных осложнений, возникающих в посттрансплантационном периоде, — это инфекционные заболевания: пневмония, бронхит и т.п. Здесь немало врачебных тонкостей. Доктор должен научиться различать, где отторжение, где инфекция, а где так называемый синдром первичной дисфункции. В команде врачей, участвующих в пересадке легких, более сорока специалистов. И если хоть один из них не соответствует общему высокому уровню команды, обязательно произойдет врачебная ошибка.
— Вы сами себе команду подбирали?
— Первая моя команда состояла наполовину из петербургских врачей. И первую свою операцию по пересадке легких я делал в Санкт-Петербурге?
— Почему там, а не в Москве?
— Потому что там было спокойней.
— В каком смысле?
— В смысле обстановки. В то время Москву захлестнула волна судебных процессов против врачей-трансплантологов — им вменяли соучастие в торговле человеческими органами. А в Санкт-Петербурге такая кампания не проводилась.
— Кому вы тогда пересадили легкие?
— Наталье Борисовне Смирновой. Она сама врач, ей сейчас 54 года. Занимается богоугодным делом — помогает социально незащищенным больным.
— Сколько времени прошло с тех пор, как вы ее прооперировали?
— Почти шесть лет.
— Как она себя чувствует?
— Нормально. На Новый год в Париж летала.
— Кто главенствует в операции по пересадке легких — пульмонолог или торакальный хирург?
— Здесь нет главенствующих. Благополучный исход операции зависит от слаженных действий всей команды. Операция требует от хирурга большого искусства — он должен уметь шить быстро и качественно. Бывают критические моменты, которые полностью контролируются анестезиологом, и он уже начинает руководить хирургом. Этот баланс достаточно сложен. Здесь наука и врачебное искусство тесно переплетаются. Все решается сопряжением сил анестезиолога-реаниматолога, торакального хирурга и врача-пульмонолога. Думаю, то, как мы работаем с нашими коллегами из Института Склифосовского, — пример отлаженного командного взаимодействия.
«Туберкулез — болезнь бедных слоев населения»
— В какой мере заболевания органов дыхания можно считать социальными?
— Полагаю, в значительной. Например, одной из причин поражения дыхательных путей является курение. Социально детерминированной болезнью является и туберкулез.
— А исторические потрясения способны вызывать эпидемию легочных болезней?
— Несомненно. Это доказано опытом «шоковой терапии», примененной к России в 1992 году. Тогда резко увеличилось количество туберкулезных больных. Резкое падение уровня жизни, массовое обнищание, отказ от нормальных продуктов питания вследствие их дороговизны — все это сказалось. Туберкулез — болезнь бедных слоев населения. Есть и другие группы риска — например, обитатели лагерных зон.
— Как вы оцениваете государственные усилия в борьбе с туберкулезом?
— Здесь далеко не все решает государство. За последние 20 лет страна по разным причинам потеряла ученых, которые могли бы выстроить стратегию борьбы с туберкулезом. Сегодня им занимаются или хирург, или патологоанатом. Тогда как эта болезнь требует ученых, имеющих специализированные знания в области медицины. Когда в США начался СПИД, туберкулез там сразу пошел вверх, и американские врачи поняли, что надо бороться с латентным туберкулезом. Вот и нам в условиях ослабления иммунитета нужно обязательно заниматься ранним выявлением латентного туберкулеза.
«Уметь видеть тяжелого больного»
— А пневмония? Почему в XXI веке эта вполне излечимая болезнь нередко становится смертельной?
— В вашем вопросе сквозит удивление. Но удивляться не стоит. По официальным данным, смертность от пневмонии выше, чем от инфаркта миокарда. Как так может быть? Отвечу. Пневмония бывает разная. Иногда она протекает как сепсис с полиорганной недостаточностью, развитием сосудистой недостаточности, недостаточностью надпочечников, остановкой дыхания и т.п. Во время последней эпидемии гриппа мы теряли больных от гриппозных пневмоний, которым были подвержены беременные женщины, тучные люди. В этих случаях основная причина смерти — не пневмония как таковая, а те системные реакции, которые развиваются в организме человека. Иначе говоря, это септический шок.
— Что требуется, чтобы человек не дошел с пневмонией до септического шока?
— Прежде всего нужно увидеть тяжелую пневмонию. Я вам расскажу историю, в которой сам принимал участие. Свердловская область, металлургический городок Верхняя Пышма. Лето. Звонят из министерства здравоохранения: «Вы знаете, там трагедия — сильный всплеск пневмонии, несколько человек уже умерли. Паника. Врачи не понимают, что происходит». Вылетая туда, я предположил, что, по всей видимости, речь пойдет о пневмонии, которая является проявлением легионеллеза. Позвонил в Верхнюю Пышму, попросил, чтобы взяли материал и срочно отправили на анализ в Москву, в Институт им. Гамалеи. Не успел я приземлиться в Екатеринбурге, как звонят из Москвы: да, в моче четырех больных найден антиген легионеллеза. Я добрался до Верхней Пышмы, собрал местных врачей и объяснил им, в чем причина происходящего. Я научил их видеть тяжелого больного. Это самое главное — уметь видеть тяжелого больного.
«Служить больному человеку»
— Как вы оцениваете уровень общественного доверия к врачам?
— Отношения между врачом и обществом сильно изменились. Это кризис доверия, и очень глубокий. Недавно на Рождественских чтениях я делал доклад по теме: «Кодекс профессиональной этики православного врача России». Такого рода кодексы существуют на Западе, и в них содержатся полезные разделы. Например врач и пациент. Врач и общество. Врач и религия. Врач и фарминдустрия. Время вносит свои коррективы в эти документы. Скажем, во Франции после Второй мировой войны Кодекс профессиональной этики врача менялся шесть раз. Я считаю, православная медицина тоже должна выработать свои этические стандарты.
— Православная медицина? Мне кажется, медицина, как и наука, не может быть православной, католической или мусульманской.
— Может. Например, академия Ватикана стимулировала создание общества врачей, исповедующих католицизм. Та же академия Ватикана располагает специальными кафедрами, которые занимаются глобальным здравоохранением. Свои общественные организации имеют и врачи-мусульмане. Мы тоже кое-что начали делать в этом направлении. Сегодня больницы строят храмы на своей территории. Я вижу в этом не столько тягу к церковной обрядности, сколько стремление вернуть врачебному обществу этические основы. Есть известное эссе русского философа Ивана Ильина. Он там цитирует письмо, написанное им из Женевы московскому врачу. Письмо в пересказе такое: Мы в Женеве горюем без вас. Здесь хорошая медицина, замечательные врачи, но мы часто вспоминаем ту медицину, которую излучали вы и которая отличается от швейцарской. У вас инструменты хуже, приборы послабее, лекарства не такие хорошие, как в Женеве. Но вы — настоящий целитель. Скажите, вы владеете каким-то особым методом? Московский врач отвечает приблизительно так: Мы, русские врачи, воспитаны в христианских традициях, в основе которых — любовь к ближнему. И мы всегда рассматривали больного человека не как средство наживы, а как возможность ему служить. Такое понимание врачебного долга старается сегодня распространить в медицинской среде Общество православных врачей России. По сути, это заповедь всех эскулапов, независимо от их религиозной принадлежности: служить больному человеку.
«Золотой Гиппократ» нашел героя
С именем Александра Чучалина связано признание отечественной пульмонологии как самостоятельной медицинской отрасли и появление врачебной специальности «пульмонология». Главный терапевт страны является научным руководителем государственной научно-технической программы «Здоровье населения России». Во многом благодаря стараниям Чучалина решена сложная и, казалось, неразрешимая проблема — обеспечение больных бесплатной лекарственной помощью: одолев бюрократические препоны, он добился признания Минздравсоцразвития России разработанных противоастматических средств и включения их в список жизненно необходимых препаратов.
В 2003 году Александр Чучалин стал первым в России лауреатом международной премии «Золотой Гиппократ». В 2006-м под его руководством была проведена первая в России успешная двухсторонняя трансплантация легких, признанная во всем мире вершиной современных медицинских технологий.
«Одному это пережить нельзя». Чего боятся в очереди на пересадку легких
Обреченные на инвалидность люди годами ждут заветного вызова в клинику, и многие его так и не дожидаются. О том, как можно помочь услышавшим страшный диагноз, в специальном материале
Фото с сайта nytimes.com
Врачи утверждают, что самый сложный вид трансплантологии – пересадка легких. В России ей всерьез занимаются совсем недавно, с начала 2010-х годов, и «спрос» гораздо выше «предложения».
«Мама, не давай меня резать»
«Все детство, сколько себя помню, я провела в больницах. Сколько только меня не лечили! Потом, уже в подростковом возрасте, сделали две операции, удалили наиболее пораженные части легких. Я очень боялась, говорила, мамочка, зачем ты позволяешь меня резать, все равно это не вылечить и я умру.
И мама мне сказала, «однажды тебя научатся лечить, поставят новые легкие», – рассказывает пациентка отделения торакоабдоминальной хирургии московского НИИ скорой помощи имени Склифосовского Ольга Степанова.
Ольга по образованию медработник, родилась в Севастополе, и у нее одно из редких врожденных заболеваний легких – бронхоэктатическая болезнь. Долгое время после перенесенных в детстве операций она пыталась жить привычной жизнью, но с каждым годом становилось все хуже.
Несколько раз в год ей приходилось проходить дорогостоящий курс лечения антибиотиками. Однажды просто не хватило денег. Скорая привезла в реанимацию, Ольгу спасли, но до конца жизни «посадили» на кислород. И сказали, что спасет только трансплантация.
«Было тяжело, муж погиб в автокатастрофе, потом умерла мама. Я, когда лежала в больнице, со мной в палате каким-то чудом оказалась женщина-риэлтор, тоже с тяжелой патологией. Она быстро продала мою квартиру, и я осталась жива. Купила хорошие лекарства и кислородный концентратор», – вспоминает она.
В Севастополе подобных операций никогда не делали, а в Европе трансплантация стоила, смеется Ольга, «как три дома, в котором я жила». Ее выписали из больницы домой. Как вспоминает моя собеседница, врачи очень быстро перестали приходить даже по вызову, потому что «все средства были исчерпаны».
«Я просто лежала с кислородом и ждала смерти», – говорит Ольга.
И тут случился 2014 год. Крым и Севастополь на референдуме проголосовали за вхождение в состав России.
Шаг на волю
Маска кислородного концентратора. Фото с сайта freepik.com
«Мне приснилась мама. И я снова начала искать, вдруг что-то есть дешевле, и увидела, что в Москве гражданам России такие операции делают бесплатно. И тут до меня дошло, что я теперь тоже так могу, что у меня есть шанс. Нашла в соцсетях девочку, которой уже сделали пересадку, она поделилась контактами врачей. И я поехала», – продолжает женщина.
Чтобы заплатить за жилье, Ольга писала статьи для фонда «Кислород», который помогает больным муковисцидозом (генетическое заболевание, сопровождающееся тяжелыми нарушениями дыхания). Несколько раз ее вызывали на операцию и даже уже клали на операционный стол, но в последний момент анализы показывали, что пересадку делать нельзя.
Самое тяжелое – находить деньги на покупку дорогих антибиотиков. И ожидание, которое сводит с ума.
«Но я даже выхожу на улицу, если мне кто-то помогает!» – гордится Ольга. Нести с собой тяжелый кислородный концентратор ей не под силу, но сейчас из Крыма приехала дочка с внуками, и можно немного гулять. Для обычного человека это воспринимается как нечто само собой разумеющееся, но для Ольги выход из четырех стен очень важен.
«У нас есть несколько сообществ в соцсетях, мы сидим дома и общаемся. И самое тяжелое, когда умирают “друзья по несчастью”. Нас все меньше и меньше. Умерла Лариса, умерла Виолетта (обе не дождались операции). Я перестала писать про ребят с муковисцидозом, потому что не выдержала.
Не выдержала смертей, не выдержала осознания того, что ты не смог помочь. Даже когда собраны деньги, куплены лекарства, а он человек все равно умер».
Очередь на шанс
2016 год. Первая успешная пересадка легких ребенку в России. Рентгеновские снимки до и после операции. Фото: Валерий Шарифулин/ТАСС
«Смерть Виолетты…стала тем последним моментом, когда я перестала “слушаться” пациентов. Она очень исхудала, с таким весом вообще нельзя было делать операцию. Она обещала, что будет питаться, но становилось все хуже.
Остался такой полускелетик. И только тогда она согласилась поставить гастростому. Но было уже поздно. С тех пор все просто? выполняем рекомендации или отказываемся от листа ожидания», – вспоминает врач-пульмонолог, координатор совместной программы трансплантации легких НИИ пульмонологии ФМБА России и столичного НИИ скорой помощи имени Склифосовского Наталья Карчевская.
Болезни, которыми она занимается, а это легочные фиброзы, легочная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких и еще десяток более редких, роднит одно – все они не заканчиваются выздоровлением.
Без трансплантации легких прогноз здесь, как говорят врачи, негативный. А пересадка легких в России «глобально», по ее словам, началась в 2011 году, почти на 20 лет позже, чем во всем мире. До того такие попытки были единичны и, как правило, заканчивались неудачей.
Что такое лист ожидания операции? «Это не просто некий доктор сидит, закинув ногу на ногу, и думает: а давайте я кого-нибудь туда включу. Есть жесткие критерии, человек должен дойти до определенных показателей, их целый ряд. Если он им соответствует, конечно, мы его включаем», – рассказывает Наталья.
После постановки в лист ожидания пациент начинает ждать своего донора. «Донором, как бы грустно это ни звучало, становятся чаще всего после ДТП, либо после черепно-мозговой травмы, в любом случае, это человек с диагностированной смертью головного мозга.
О доноре нам дает знать Центр органного донорства, мы смотрим лист и сверяемся, в первую очередь, конечно, здесь интересует группа крови. Второй критерий оценки – антропометрия, измерение основных физических показателей человека.
Важно отметить, что не имеет значения, сколько пациент стоял в листе. Он может ждать своего донора неделю, а может и несколько лет, и может не дождаться и погибнуть.
Конечно, мы учитываем, что у ряда наших пациентов время жизни крайне ограничено, болезнь протекает очень агрессивно и лечения практически нет. И тогда стараемся помочь, как можем, если будут два «одинаковых» пациента, но у одного заболевание протекает в более прогрессирующей форме, разумеется, мы будем стараться в первую очередь спасти его, даже если он последним был включен в лист», – продолжает моя собеседница.
В Склифе стараются, чтобы в листе ожидания было не больше двадцати человек. Получается, что на каждую группу крови приходится примерно пять пациентов. В среднем в институте делают десять операций в год.
Еще примерно столько же делают в федеральном Институте трансплантологии имени Шумакова. Для сравнения, в одной Вене, по словам Натальи, количество ежегодных операций по пересадке легких доходит до восьмидесяти.
Врач, которого нет
Фото с сайта tieudiem.com
«Но поймите, даже когда пациент берется на операционный стол, это не гарантия того, что все будет хорошо. Это крайне тяжелая многочасовая операция с большой кровопотерей, с большими рисками органной недостаточности, с подключением аппаратов ЭКМО, когда не справляются даже аппараты искусственной вентиляции легких.
Это очень тяжело! Бывали случаи, когда наши пациенты переносили инсульт, погибали от внутригоспитальной пневмонии, сепсиса. Послеоперационная летальность доходит до тридцати процентов», – сожалеет она.
Очень большая проблема, говорит Наталья – отсутствие штатного психиатра, который очень нужен ее подопечным. Во всем мире, уточняет она, врач-психиатр обязательно входит в трансплантационную команду.
«Не психолог, а именно человек, который имеет право выписывать антидепрессанты, назначить противотревожные средства, который не просто сядет поговорить.
Наши пациенты сидят в своих чатах, где постоянно кто-то умирает. Их родственники звонят и плачут, спрашивают, что делать. И даже после операции многим отнюдь не легче.
Многие спрашивают, как звали его донора, как он погиб. Им тяжело принять тот факт, что внутри находится что-то чужое, что кто-то умер и этим помог тебе жить. Это очень, очень серьезно», – переживает врач.
«Но самое страшное – это одиночество. Одному это пережить невозможно, просто человеческая психика не выдерживает, когда ты сидишь один в четырех стенах на круглосуточной кислородной терапии и думаешь о смерти».
Забытое слово «инвалид»
Фото: диакон Андрей Радкевич.
«Сейчас модно заменять слово “инвалид” словосочетанием “маломобильные граждане”. Так пишут на дверях туалетов, на лифтах и пандусах, а само это слово отходит либо в историю, где инвалид был равен понятию “ветеран”, либо в медицинско-собесовский канцелярит.
Поэтому при его произнесении сразу представляется человек с отсутствующими конечностями либо колясочник. И для этих людей постепенно и делаются пандусы, туалеты и окошки в присутственных местах. Но есть и другие инвалиды. И о них гораздо меньше помнят», – размышляет врач-анестезиолог-реаниматолог московской cтанции скорой и неотложной медицинской помощи имени Пучкова иеромонах Феодорит (Сеньчуков).
И как врачу, и как священнику ему довелось столкнуться с этими людьми очень плотно. Сначала это были больные БАС – боковым амиотрофическим склерозом, а последние несколько лет он «опекает» пациентов с тяжелыми легочными заболеваниями, ожидающих трансплантации легких.
«Больные разные. Разные причины болезней, разная перспектива. БАС на современном этапе неизлечим, пульмонологическим больным может помочь трансплантация легких. Но роднит их одно: и в том, и в другом случае пациент часто оказывается наедине со своим заболеванием.
«Да, сейчас лед тронулся. Если раньше больные БАС просто умирали от удушья, и только наша группа при Марфо-Мариинской обители милосердия и несколько частных клиник занимались обеспечением их аппаратами ИВЛ, то сейчас в Москве и некоторых других регионах этим занимаются государственные и муниципальные службы.
Часто они опаздывают, но занимаются. И пульмонологическим больным сейчас выписывают бесплатные лекарства», – продолжает он.
Но Москва, по словам реаниматолога, традиционно сильно отличается от России. Во многих регионах такие больные заброшены, и даже если у больного БАС аппарат ИВЛ каким-то чудом в глубинке появится, то районный невролог может об этой болезни иметь очень смутное представление.
А реаниматологи вообще могут не представлять, что делать с таким больным. Что касается легочных больных, то на эти самые бесплатные лекарства у региональных бюджетов может просто не хватать денег.
«Вот и оказываются эти пациенты “инвалидами” не только по причине установленной группы инвалидности, но и по сути, людьми, выброшенными из обычной жизни. Потому что больной БАС оказывается обитателем реанимационного отделения до самой смерти, дома контролировать его ИВЛ никто не может.
Потому что “легочный” пациент ждет свою трансплантацию на съемной квартире, которую никто ему не оплачивает; а деньги уходят на самые элементарные лекарства, которые все равно приходится покупать, на “расходники” для кислородных концентраторов и аппаратов неинвазивной ИВЛ, да и просто на услуги помощника по хозяйству.
А еще им очень плохо от одиночества, от запертости в собственном теле, от мыслей о неизбежном конце.
Им очень нужно помочь, не только и не столько материально, сколько духовно, психологически и просто по-дружески», – убежден отец Феодорит.
Верить и ждать
Москва. Здание Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова. Валерий Шарифулин/ТАСС
А Наталья Карчевская мечтает, чтобы центры трансплантации легких открылись за Уралом, чтобы ее пациентам не нужно было по пять-шесть дней ехать в Москву на поездах (на самолетах таким больным летать опасно).
Один молодой человек был вынужден несколько суток ехать в вагоне-ресторане, потому что в его вагоне не работали розетки и ему некуда было подключить кислородный концентратор. Слава Богу, поездная бригада вошла в положение.
«Несмотря на то, что они все у нас больные тяжелые, у многих все равно сохраняется тяжелый характер. Но они видят, что мы пытаемся помочь, поэтому слушают и верят. Очень верят в то, что все сможет стать хорошо», – улыбается она на прощание.
Ольгу Степанову прооперировали в НИИ скорой помощи незадолго до публикации этого текста. По словам близких, сейчас она идет на поправку.
Первая пересадка легких в России
До недавнего времени о пересадке внутренних органов только мечтали писатели-фантасты. К счастью, прогресс не стоит на месте, и сегодня подобные операции проводятся по всему миру. Ответ на вопрос: «Когда была проведена первая пересадка легких в нашей стране?», а также подробная информация о данной операции представлены вашему вниманию в нашей статье.
В России проведена первая успешная трансплантация легких ребенку
В середине осени 2016 года многие российские СМИ опубликовали сенсационную новость. В России была проведена первая успешная трансплантация легких ребенку. Пациентка — тринадцатилетняя девочка — страдала муковисцидозом, и на момент проведения операции состояние ее оценивалось как очень тяжелое. Хирургическим вмешательством руководил лично Сергей Готье – глава ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова. Проведенная пересадка легких уникальна прежде всего из-за возраста пациентки. Достаточно сложно было подобрать донора. В результате поисков и проверки совместимости были выбраны органы взрослого мужчины. До самого последнего момента врачи не давали точных прогнозов семье девочки. И вот, спустя некоторое время после операции пациентка выглядит совершенно здоровой. До трансплантации девочка на протяжении 2 лет практически не выбиралась из больниц, а дышать могла только в кислородной маске. Спустя всего месяц после операции состояние пациентки не вызывало опасений. Девочка постепенно училась жить по-новому, без кислородной маски, много рисовала и даже гуляла с семьей. Врачи дают исключительно положительные прогнозы, но все же пациентке придется пройти еще ряд обследований и тестов.
Российский опыт пересадки легких взрослому пациенту
Первые опыты по трансплантации легких в нашей стране проводил В. П. Демихов в 1940 годах. В роли пациентов выступали собаки, исследователю удалось доказать, что пересадка органов в грудной клетке подопытных животных может быть выполнена. Что касается трансплантации легких человека, отечественным медикам удалось получить положительный результат лишь в 2006 году. Хирургическое вмешательство, ставшее медицинской сенсацией, было проведено в Санкт-Петербурге. Пациентка — женщина-врач — находилась в очень тяжелом состоянии. Эта операция по пересадке легких в России была проведена благодаря слаженной работе 45 специалистов в различных областях и помощи состоятельных спонсоров. По примерной оценке, стоимость трансплантации составила не менее 200 тысяч долларов. Аналогичные операции проводятся сегодня в нашей стране, но их нельзя назвать массовыми. Каждое хирургическое вмешательство планируется и подготавливается индивидуально.
Пересадка органов дыхания – реальность нашего времени?
Мировая врачебная практика доказывает, что трансплантация внутренних органов возможна. Операции по односторонней или двусторонней пересадке легких, а также комплекса «легкие и сердце» проводятся сегодня во многих странах мира. Все больше клиник и отдельных врачей осваивают подобные трансплантации. В последние годы в мире ежегодно делается не менее 3000 операций ежегодно, и эта цифра продолжает увеличиваться. Многие специалисты сходятся во мнении, что при наличии большего количества доноров пересадка легких проводилась бы всем пациентам, имеющим показания.Заболевания, при которых необходима операция
При каких же диагнозах показана трансплантация? Чаще всего хирургическое лечение показано пациентам с обструктивными заболеваниями, например эмфиземой легких. Операция может помочь больным с врожденными болезнями, такими как кистозный фиброз. Пересадка легких в России и других странах мира проводится при рестриктивных заболеваниях, самое распространенное из них — идиопатический фиброз. Также показаниями к проведению хирургического вмешательства являются синдром Эйзенменгера и легочная гипертензия. Трансплантация назначается только в тех случаях, когда медикаментозное и альтернативное хирургическое лечение не приносит положительных результатов. Задача врачей — оценить общее состояние пациента и тяжесть его заболевания. Понять, требуется ли трансплантация и имеются ли шансы на ее успешное проведение, можно на основе лабораторных тестов и клинических анализов.
Показания для проведения пересадки легких
Трансплантация легких может быть проведена пациентам в возрасте до 60-65 лет. Операция назначается при сильных повреждениях легочной ткани, в значительной степени ухудшающих качество жизни больного. Если, по прогнозам наблюдающих специалистов, без проведения пересадки жить пациенту осталось считаные месяцы (не более года), скорее всего, ему также будет предложено хирургическое лечение. Желательно, чтобы претендент на проведение трансплантации находился в хорошей физической форме, не имел серьезных отклонений от идеальной массы тела. Некоторые специалисты уделяют внимание также психосоциальному состоянию пациентов.Абсолютные и относительные противопоказания
Операция по пересадке легких не может быть выполнена пациентам с ВИЧ-инфекцией или значительными дисфункциями внутренних органов. Любые онкологические заболевания, гепатит С и наличие HBs-антигена у больного являются противопоказаниями к проведению трансплантации. Минимум за полгода до предполагаемой даты операции пациент должен полностью отказаться от приема наркотиков, алкоголя и курения табака. Существует также целый список относительных противопоказаний для проведения хирургического вмешательства. Некоторые клиники или специалисты считают их абсолютными. Высок процент смертности среди людей, имеющих избыточный вес, решившихся на пересадку легких. Сложность трансплантации возрастает при условии, что больному ранее уже проводились операции на органах грудной клетки. Если заболевание легких вызвано инфекцией, начать борьбу с микроорганизмами следует до операции. Сахарный диабет – еще один отягощающий фактор. При наличии этой болезни пересадка легких может быть проведена, но необходимо постоянно контролировать количество сахара в крови.
Поиск и выбор донора
Одна из наиболее значимых проблем мировой трансплантологии – недостаточное количество донорских органов для проведения пересадок. Все дело в том, что донорство возможно только после клинической констатации факта смерти мозга. При этом изъятие органов для трансплантации имеет целый ряд медицинских и юридических тонкостей. Недостаточное количество людей, живущих сегодня, успевает до своей кончины правильно оформить завещание даже при наличии желания стать донорами. Чаще всего донорство проводится на основе согласия ближайших родственников умершего. Благополучная и своевременная пересадка легких ребенку в России – это счастливое исключение из правил, когда подходящий донор нашелся достаточно быстро. Обычно люди, потерявшие своего близкого родственника, не готовы принимать столь серьезные решения сразу после получения печальной новости. Стоит отметить, что стать донором может не каждый человек. Главные требования: возраст до 55 лет, отсутствие аспирационных масс в легких и нормальные показатели рентгенограммы. Желательно, чтобы донор был некурящим или малокурящим (до 20 пачек сигарет в год). Перед трансплантацией оценивается совместимость легких пациентов и донорских.
Тонкости операции по пересадке легких
После получения направления на трансплантацию и прохождения всех необходимых обследований пациенту остается только ожидать поступления подходящего донора. Как только в клинике появятся донорские органы, больной, ожидающий операцию, будет срочно вызван для ее проведения. Пересадка легких в России, так же как и в западных странах, проводится односторонним и двусторонним способами. Если пациенту будет заменена одна доля легкого, надрез выполняется на одной стороне грудной клетки. При двусторонней трансплантации разрез делается посередине грудной клетки. В некоторых случаях может быть сделано два симметричных длинных разреза. Любая трансплантация внутренних органов проводится под полным наркозом, на протяжении всей операции пациент находится без сознания и ничего не ощущает.
Реабилитация после трансплантации
Результативность пересадки легких в значительной степени зависит от того, как была проведена реабилитация. После операции пациентам требуется комплексная интенсивная терапия. Необходимо обеспечить профилактику инфекций, физиотерапию, постуральный дренаж. По индивидуальным показаниям может быть назначено дренирование плевральной полости и бронхоскопия. Без качественной реабилитации пересадка легких ребенку или взрослому, скорее всего, не принесет положительного результата.Есть ли жизнь после пересадки легких?
Существует несколько критериев оценки трансплантации легких. Наиболее значимый из них – выживаемость. Первая пересадка легких в России с положительным результатом была проведена в 2006 году, но это не значит, что ранее не было неудачных попыток. Говорить о том, что операция прошла успешно, можно в том случае, если пациент прожил после нее более года, и осложнений выявлено не было. Если верить мировой статистике, средняя продолжительность жизни пациентов после трансплантации легких составляет 5-6 лет. Большинство пациентов после операции отмечают значительное улучшение качества жизни. Что любопытно, уже после окончания реабилитационного периода многие люди, перенесшие трансплантацию легких, признаются, что живут без каких-либо физических ограничений.
Мировой опыт
Первая пересадка легких в мире, после которой пациент прожил 18 дней, была проведена в 1963 году. Это хирургическое вмешательство доказало, что операция может быть выполнена. История продуктивной и успешной трансплантации легких начинается в 80-х годах прошлого века. Именно в то время появился новый эффективный препарат «Циклоспорин», регулирующий работу иммунной системы организма. Постепенно технология пересадки органов совершенствовалась. Сегодня пересадка органов проводится во многих развитых странах. В год выполняется более 3000 таких операций. Несмотря на столь впечатляющую статистику, на сегодняшний день дождаться своей операции успевают только около 30 % пациентов. В России имеются все ресурсы для приближения к заграничным стандартам. Успешная пересадка легких девочке, проведенная в нашей стране, – яркое тому доказательство.Сколько стоит пересадка легких в россии
Содержание статьи
Трансплантация почки
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
На современном этапе развития медицинских технологий пересадка, или трансплантация почки является одним из самых успешных видов радикальных оперативных вмешательств в трансплантологии. Пересадка почки от донора реципиенту позволяет избавить больного от многочисленных сеансов диализа, которые очень тяжело даются здоровью, тем более у ослабленных заболеваниями людей. При формировании терминальной стадии почечной недостаточности в крови больного нарастает креатинин – метаболит, вызывающий токсическое поражение нервной ткани, что может привести к летальному исходу.
Пересадка почки в трансплантологии
Пересадка почки является наиболее частой и в научно-практическом плане наиболее изученной операцией в области трансплантологии во всём мире. Операция по пересадке почки является самой эффективной в борьбе с хроническими заболеваниями мочевыделительной системы человека. Она позволяет значительно улучшить не только состояние здоровья больного, но и качество жизни.
Трансплантация почки может проводиться как с предварительной нефроадреналэктомией, так и без неё, путём подсаживания добавочной донорской почки в области края подвздошной кости.
Первая пересадка почки состоялась еще в далёком 1902 году. Тогда в эксперименте была пересажена почка собаке венгерскими хирургами, однако серия экспериментальных операций оказалась безуспешной, и исследования прекратили. Новую жизнь данное направление получило только в середине 50-х годов прошлого столетия, когда в 1954 году была проведена первая успешная пересадка донорской трупной почки живому человеку.
При каких заболеваниях больной нуждается в пересадке
Пересадка почки может потребоваться при самых различных заболеваниях мочевыделительной системы. Практически все они вызывают хроническую почечную недостаточность и медленно прогрессируют, что приводит к развитию хронической поче
Чучалин: только две попытки пересадки легких в РФ были успешными
Я был студентом, когда весь мир облетела новость, что в 1967 году южноафриканский хирург Кристиан Бернард сделал первую пересадку сердца человеку. А он два месяца учился у Демихова, изучал тонкости.
Я должен сказать, что после этого очень быстро стали развиваться технологии пересадки почек, сердца, печени, но очень сдержанно развивалась пересадка легкого. Причина тут одна: человек, которому пересаживают легкие, он очень уязвим по синдрому отторжения, потому что легкие являются мощнейшим иммунологическим органом. А самое главное, и часто это становится определяющим, он очень чувствителен к инфекциям дыхательных путей. А в условиях иммуносупрессивной терапии, шанс подцепить инфекцию очень большой. И врачам предстояло научиться очень многому, чтобы увидеть у человека: где вирусная инфекция, где бактериальная, где присоединилась грибковая инфекция, а где, может быть, активизировался туберкулез.
Тем не менее, мир потихоньку подбирался и к этой проблеме, американцы, французы они в этом преуспели, около 1,5 тысячи операций сделали.
— Кто в мире является лидером по числу трансплантаций легких?
— Я думаю, у американцев больше опыт. В год они делают 10—12 пересадок. Даже самые большие центры за последние 20 лет прооперировали не более 50-80 больных. Такие операции на поток не поставишь.
— Какова потребность нашей страны в подобных операциях и сколько пересадок легкого проведено в России за это время?
— Я сразу хочу сказать, что это очень затратная технология. В нашем сегодняшнем здравоохранении это предельно сложно: это и вакцина, это и общее клиническое обследование – все это примерно стоит столько же, сколько сама операция. Есть европейский стандарт, сколько стоит такой вид лечения: в пределах 70-90 тысяч евро. Эти деньги идут на подготовку к операции, на саму операцию и первые 7-10 дней после операции.
Для того чтобы сформировать лист ожидания в нашей стране, хорошо должен быть поставлен диагноз, а его могут поставить только в специальных центрах. Поэтому если говорить абстрактно, то этот лист ожидания реально может превысить 4 тысячи человек.
В России предпринималось много попыток пересадки легкого. Были три попытки конца 1980-х начала 1990-х в Санкт-Петербурге, они все кончались неуспешно.
Другие попытки были в Москве, и было сделано несколько таких попыток. Они все, к большому сожалению, тоже кончались неудачей. И были сделаны еще две попытки в Краснодаре, в краевой больнице, там хороший торакальный хирург, но там была совместная команда с французами. Однако пациента тоже выходить не удалось…
Поэтому реально у нас две успешные пересадки, в связи с тем, что нам с моими коллегами удалось сформировать очень хорошую команду врачей. В общей сложности для операции набирается около 40 врачей разных специальностей. Рентгенолог, например, должен хорошо понимать картинку, которую мы получаем. Критерии отбора врачей этой специальности очень высоки.
— Сколько врачей присутствует непосредственно в операционной?
— В операционной присутствуют два-три оперирующих хирурга, операционная сестра. В последнем нашем случае, в Институте Склифосовского, было три анастезиолога-реаниматолога, они понимали, что им предстоит обеспечить вентиляцию легких у крайне тяжелой больной. Они работали в режиме консилиума, включая меня, я присутствовал на этой операции, потому что знаю ход операции, знаю тонкости, которые могут быть не до конца известны. Всего около 8-9 человек было.
— Какова судьба первого пациента, прооперированного в Санкт-Петербурге?
— Наша первая больная – это Смирнова Наталья Борисовна, она сама врач, ей сейчас 53 года. Она сейчас не работает, занимается благотворительным делом, она помогает социально незащищенным больным, то есть стала заниматься богоугодным делом. Сейчас уже прошло пять лет с момента проведения операции, чувствует она себя хорошо. Многие люди не понимают, что такое счастье и что такое радость, а они (люди с пересаженными органами) ценят каждую минуту и совершенно по-другому воспринимают окружающий мир.
— Расскажите про вашу новую пациентку поподробнее: кто она, почему ей потребовалась пересадка легкого?
— Итак, это было два месяца назад. На операцию пошла молодая женщина, ей 34 года. Ее зовут Мороз Ольга Владимировна, она замужем, у нее двухгодовалый ребенок. Мороз болела очень тяжелой болезнью легких, когда человеку становится нечем дышать, шансов на лекарственные и иные методы лечения у нее не было.
— Сколько по времени длится операция по пересадке легкого?
— По-разному. В последний раз она шла дольше, чем предыдущая в Санкт-Петербурге. Борьба за часы имеет очень большое значение, потому что длительная операция — это и длительная травма.
Самые большие проблемы начинаются после операции в так называемый нулевой день, когда в организме человека другой орган. С помощью лекарств мы делаем так, чтобы организм не «бастовал» против другого органа, чтобы он его признал, что предельно сложно.
Если говорить о нашей больной, то у нее на четвертый-пятый день появились очень сложные реакции на лекарственные препараты, она теряла способность узнавать речь, у нее начались галлюцинации. Главное, что у нее на тот период плохо работало пересаженное легкое, поэтому нужно было принимать нестандартное решение. Нужно было поменять тактику иммуносупрессивной терапии, а это непростая вещь, это всегда чревато синдромом отторжения, гиперотторжением. Тем не менее, мне пришлось убедить всех, что на это надо идти.
Сейчас у нее уже все нормально, она гуляет, общается с мужем, с мамой. А если бы не было этой операции, то сегодня ее бы уже не было с нами.
— Александр Григорьевич, когда вы планируете проведение следующей операции по пересадке легкого?
— Я думаю в сентябре, в первой декаде.
Московские хирурги провели уникальную операцию по пересадке легких
В Москве, в институте имени Склифосовского провели успешную пересадку обоих лёгких. Это сложнейшая и уникальная операция. Без неё у тяжелобольной женщины не было шансов на спасение. Достижения российских хирургов подарили надежду и другим пациентам, которым сейчас в буквальном смысле не хватает воздуха.
Здоровому человеку не понять какое это счастье — идти по парку, пусть пока больничному, и дышать полной грудью, пусть даже и через марлевую повязку. 34-летней Ольге из Подмосковья еще три месяца назад такое и не снилось. Дыхания не хватало даже на то, чтобы встать с постели. По этажам больниц и к себе домой на четвертый этаж ее на руках поднимал муж.
«Каждый день видишь эту болезнь, помочь ничем не можешь совершенно, — рассказывает Дмитрий, муж Ольги. — Жизнь так и протекала: то больница, то врачи.
Медики так и говорили — жить осталось недели. Но для Ольги произошло чудо: появились донорские органы со всеми подходящими характеристиками. Операция длилась 12 часов. Впервые за всю историю московские хирурги без помощи иностранных врачей сделали пересадку легких. Чтобы человек полностью не остался без дыхания, смену органов проводили поэтапно. Сложнейшая анестезия, 8 хирургов за столом, 12 часов операции.
Легкие Ольги до операции выглядели так — огромные темные пятна, так называемые кисты — воздушные полости, которые постепенно вытесняют легочную ткань. Если такая киста разорвется, легкое спадается, подобно лопнувшему воздушному шарику, не оставляя человеку шансов на жизнь. Снимок после операции — новое легкое, как и у всех здоровых людей.
На больничной тумбочке у Ольги — фотографии двухлетней дочери Маши. Раньше мама могла только подержать свою малышку за руку. Теперь — даже пробежаться по аллеям.
«Привезли мне Машу посмотреть. Гуляли мы с ней по парку. Взялись за ручки — я с одной стороны, с другой — муж, дочь — в середине. Это непередаваемое ощущение», — говорит Ольга.
За рубежом такие операции не редкость — до трех тысяч в год. Но в России в подобной трансплантации нуждаются десятки тысяч пациентов. Но донорские легкие найти гораздо сложнее, чем, например, печень и даже сердце. Это должны быть абсолютно чистые органы — их не может быть ни у курильщиков, ни у больных различными инфекциями. Но главное — к приему легких у донора должны быть готовы клиники.
«Не все больницы, где может оказаться донор, оборудованы тем, что необходимо, чтобы сохранить в целостности легкое после смерти головного мозга. Для этого должны быть фильтры, которые не пропускают вирусы и микробы, для этого нужен аппарат, который согревает вдыхаемый воздух, чтобы не инфицировалась бронхолегочная система», — говорит Анзор Хубутия, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Сорокалетний Артем Коновалов большую часть жизни проводит под кислородной маской. Он уже четыре месяца значится в списке на пересадку легких. Трансплантация его не пугает. Напротив, только одна мечта — дождаться, когда, наконец, повезут в операционную.
«Жить просто очень хочется. Ребенку шесть лет, в школу пойдет в этом году, поэтому хочется, чтобы все решилось в лучшую сторону», — говорит Артем Коновалов.
Сложнейшая операция и не менее тяжелый период выхаживания. После пересадки легких пациенты пожизненно должны принимать иммуноподавляющие препараты, чтобы избежать отторжения. Но к этому они готовы. Успешно трансплантация легких в НИИ имени Склифосовского дала надежду всем тем, кому сейчас, в буквальном смысле трудно дышать.