список 2019 года, перечень стоматологических услуг и анализов, УЗИ, лапороскопия и гистероскопия, операции на глаза

Гражданин с полисом ОМС оставляет за собой право рассчитывать на прохождение основных видов обследований в пределах специально разработанной программы.

В соответствии с Федеральным законом №323 относительно основ охраны здоровья граждан в России, каждый застрахованный гражданин вправе рассчитывать на помощь исключительно в том объеме, который предусмотрен ранее подписанным договором на предоставление услуг по полису.

Какие виды услуг гарантируются государством

К наиболее значимым услугам, которые гарантируются государством, принято относить оказание экстренной помощи, благодаря которой можно в максимально короткое время устранить возникшую угрозу жизни и здоровья.

Также предоставляются и амбулаторные исследования, в частности:

• прием врача в поликлинике при наличии прикрепления;
• диспансеризация;
• терапия — вне зависимости от того, в стационаре или в домашних условиях;
• гинекологические виды услуг, в том числе постановка на учет по беременности и ведение.

В случае со стационарной помощью, которая предусмотрена по полису, ОМС включает в себя:

• госпитализацию при обострении хронических заболеваний — вне зависимости от того, плановая либо неотложная;
• нахождение в стационаре при выявлении патологий беременности либо при родах;
• лечение, при котором требуется стационарная терапия.

Отдельным пунктом оговаривается возможность получения медицинской помощи с использованием высокотехнологичных методов. К сведению: такой вариант был включен в полис еще в 2014 году, благодаря чему медицина стала более доступной.

С целью определения, попадает ли конкретный случай под тип заболевания, который требует использования высокотехнологичных методов, следует обратить внимание на текущее состояние. Нередко возникают сложности и с выделением квот.

Если текущее состояние ставит под угрозу жизнь пациента, медучреждение берет на себя обязанность по принятию у себя пациента, вне зависимости от того, есть ОМС или нет.

Бесплатные услуги с полисом ОМС

Перечень бесплатных услуг согласно полису ОМС в 2019 году включают консультации, оперативное вмешательство, анализы, диагностику и пр.

Рассмотрим каждую категорию подробней.

Операции

Бесплатная операция на глазах возможна в случае:

• катаракты хрусталика глаза;
• выявления косоглазия, включая страбизм у детей;
• выявленной травматической деформации сетчатки;
• определения глаукомы;
• различных аномалий.

Сенопластика по ОМС положена при наличии следующих показаний:

• проблемы с дыхательной функцией;
• отсутствует обоняние;
• установление отека слизистой;
• постоянные ОРВИ;
• наличие нестандартного дыхания, храп;
• наличие сухости в пазухах, непрерывные боли и пр.

Предусматривается возможность бесплатного удаления желчного пузыря при наличие холецистита и расстройства органов функционирования ЖКТ.

Можно провести операцию Мармара (венозное заболевание органов половой системы у мужчин) при наличии следующих показаний:

• варикоцеле второй и последующей стадии;
• отсутствие возможности оплодотворения;
• сильные болезненные ощущения;
• эстетика;
• изменение мошоночной ткани;
• артроскопия суставов.

Дополнительно оперативное вмешательство возможно:

• в случае венозных заболеваний — на венах;
• в области гинекологии;
• по онкологии, патологических изменений, в том числе и легких.

Указанные разновидности являются далеко не исчерпывающими. Необходимо понимать, что оперативное вмешательство косметического характера не может быть выполнено на бесплатной основе.

Анализы

К бесплатным принято относить анализы, которые назначаются с целью:

• лечения и выявления заболевания;
• выявления сопровождающих нарушений в организме человека;
• профилактики заболевания.

К примеру, лечащий специалист по симптомам пациента предварительно ставит диагноз. При этом если анализ на наличие основного заболевания проводится на бесплатной основе, то с целью определения сопровождающей патологии — оплачиваются страховым агентом.

Ключевые врачебные стандарты, на основании которых будет инициировано медикаментозное либо иное лечение, изложены в специально разработанных базовых и дополнительных программах, перечисленных на официальном портале Минздрава России.

Среди наиболее значимых бесплатных разновидностей анализов выделяют

• анализ крови с целью выявления сифилиса, ВИЧ, гепатита, туберкулеза;
• диагностика крови и плазмы на предмет содержания основных компонентов — красных тел;
• биохимическое исследование крови и лимфы;
• анализ на гормоны;
• биопсия ткани, гистероскопия;
• лапороскопия;
• высокотехнологическая аналитическая диагностика тканей и органов в частности;
• мазки кожного покрова, слюны и пр.

Важно: платным может выступать исключительно дорогостоящий тип исследования в случае наличия подозрений на редкие аутоиммунные либо генетические заболевания, которые встречаются весьма редко (примерно в 0,01% ситуациях).

Диагностика

Согласно условиям договора по полису ОМС есть возможность проведения следующих разновидностей бесплатной диагностики:

• флюорография;
• УЗИ органов малого таза и щитовидной железы в частности;
• УЗИ молочных желез при условии, что возраст пациента не превышает 35 лет;
• маммография — если возраст больше 35 лет;
• ЭКГ.

Необходимо обращать внимание на то, что срок годности полученных результатов варьируется от трех месяцев до года.

Стоматологические

Пациенты медицинского учреждения, которые принимают участие в системе обязательного медицинского страхования, вправе рассчитывать на:

• прием, получение консультации и осмотр;
• профилактику и лечение заболеваний, связанных с полостью рта;
• пломбировку зубов;
• хирургическое вмешательство, среди которого: удаление зуба, абсцесс и пр.:
• рентген диагностику.

На услуги профессиональных стоматологов также установлены некоторые ограничения. К примеру, пломбирование не требует каких-либо финансовых затрат при условии использования стандартного цементного раствора. Световая пломба устанавливается исключительно на платной основе.

Отдельные разновидности услуг предусмотрены исключительно при наличии соответствующего направления, к примеру, подрезание уздечки языка хирург сможет провести только при наличии справки от ортодонта.

Другие обследования

В большинстве случаев общероссийские и территориальные перечни анализов следующие:

• сдача анализов на предмет выявление сифилиса, ВИЧ и пр.;
• общий и клинический анализ крови;
• проведение УЗИ, МРТ, КТ;
• рентген, флюорография;
• биопсия;
• анализ кала.

К сведению: в зависимости от региона проживания, подробный перечень медицинских услуг различается.

Как применять полис ОМС

Для возможности организовать лечение, каждый пациент обязан быть закреплен к конкретному медицинскому учреждению. Оно устанавливается:

• отдаленностью;
• удобством в обращении;
• иными факторами.

Допускается возможность смены поликлиники с периодичностью один раз в год.

Вызов скорой помощи

Вне зависимости от того, есть ли в наличии полис обязательного страхования либо нет, воспользоваться услугами экстренной помощи вправе все граждане России.

Существуют специально разработанные нормативы, которые регулируют деятельность скорой помощи.

Служба скорой помощи берет на себя обязанность откликнуться на принятый экстренный вызов в течение первых 20 минут в случае наличия угрозы жизни, а именно:

• несчастный случай;
• получение ранения либо травмы;
• обострение заболевания;
• отравление, ожог любой степени и пр.

При отсутствии угрозы жизни скорая помощь приедет в течение двух часов.

Как подать жалобы на бесплатное обслуживание при его отсутствии или недостаточном качестве

В случае возникновения конфликтных ситуаций, к примеру, грубого обращения или недостаточного уровня предоставляемых услуг, есть возможность подачи жалобы:

• на имя главврача поликлиники;
• в Министерство здравоохранения;
• страховому агенту;
• в Росздравнадзор.

Максимальный период рассмотрения жалобы не превышает 30 календарных дней. На основании проведенной проверки принимается соответствующее решение.

В случае необходимости пациент оставляет за собой право сменить врача — достаточно написать заявление.

Список новых услуг на 2019 год

В 2019 году перечень предоставляемых услуг по полису обязательного страхования был расширен эндопротезированием суставом нижних и верхних конечностей в случае выявления явной деформации, дисплазии и анкилозы, в том числе использование компьютерной навигации.

Дополнительно в перечень включена коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики непосредственно со стентированием в случае ишемии.

В базовую программу по ОМС добавляются дополнительно новые способы лечения в сфере челюстно-лицевой хирургии. В частности, гражданам будет доступно бесплатное оперативное вмешательство по устранению дефектов и деформаций с дополнительным использованием материалов с целью трансплантации и имплантации, исключения новообразований.

Права пациентов в получении бесплатных услуг по полису ОМС представлены ниже на видео.

Быстро и бесплатно. Что положено по полису ОМС? | Здравоохранение | Общество

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) зафиксировал резкий рост числа онкологических пациентов, которые проходят лечение по полисам ОМС. Только за первые четыре месяца 2019 года число пациентов с онкологическими заболеваниями в системе ОМС выросло на 60%.

Зона особого внимания 

В новых правилах ОМС, которые вступили в силу 28 мая 2019 года, особое внимание уделяется сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. Теперь страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза (не более 14 календарных дней со дня назначения исследования) и срок постановки на учёт пациента с выявленным заболеванием (не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза).

— Страховые представители также будут отслеживать своевременность получения пациентами направления на все этапы лечения, доводить до их сведения календарь (дорожную карту) курса, напоминать о дате очередного сеанса химио- или радиотерапии (СМС-рассылкой), а в случае неявки пациента — выяснять причины, — поясняет член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, профессор, доктор медицинских наук Алексей Старченко. — В случае необходимости страховые представители разъяснят пациентам их права и окажут психологическую помощь.

Что еще положено пациентам по полису ОМС?

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь

По полису ОМС каждый застрахованный может получить амбулаторно-поликлиническую помощь (в том числе — вызывать врача на дом) и лечение в дневном стационаре. 

2. Плановая госпитализация и оперативное лечение 

Полис ОМС также гарантирует бесплатную плановую госпитализацию в клинику и необходимое хирургическое лечение. 

3. Ведение беременности и роды 

Беременные женщины с полисом могут бесплатно посещать врача, проходить необходимые обследования. Роды по полису ОМС также бесплатны. 

4. Стоматологическая помощь 

Полис ОМС дает возможность получить бесплатную стоматологическую помощь в муниципальных медицинских учреждениях. Бесплатно предоставляется помощь врача-специалиста и некоторые расходные материалы и лекарства. 

Исключения составляют услуги стоматолога-ортопеда (восстановление зубного ряда, имплантация реставрация формы проводятся только на платной основе). Врач перед началом лечения должен сообщить пациенту, какие услуги ему положены бесплатно, а за какие придется заплатить. 

Бесплатную стоматологическую помощь пациенты могут получить и в некоторых частных клиниках, которые участвуют в госпрограммах и сотрудничают со страховыми организациями. 

5. Процедура ЭКО 

С 2016 года при лечении бесплодия использование экстракорпорального оплодотворения осуществляется в рамках базовой программы ОМС. 

6. Высокотехнологичная помощь 

Пациент с полисом ОМС может претендовать на квоту на получение высокотехнологичных видов медицинской помощи. Перечень заболеваний, на которые распространяется квота, определен Минздравом. К сожалению, получить квоту оперативно удается далеко не всем желающим, а сроки ожидания высокотехнологическом помощи не регламентированы. Если время поджимает, можно получить лечение за деньги, а потом вернуть их через Департамент здравоохранения.

Всему свое время 

Программой госгарантий установлены не только объемы, но и сроки, в которые гражданин с полисом ОМС должен получить помощь. 

Не более 2 часов человек может ждать помощи, если он обратился в неотложку. 

2 суток — максимальный срок ожидания приема участкового врача.

14 суток — максимальный срок ожидания приема врача- специалиста.

14 суток пациент может ожидать диагностики с направлением на руках.

14 суток с постановки диагноза — срок ожидания начала лечения пациентом с онкологическим диагнозом. 

30 суток — срок ожидания КТ и МРТ.

30 суток — ожидание госпитализации по направлению.

Что положено по полису ОМС? |

Что делать, если пожилой человек не может лично приехать, чтобы оформить медицинский полис? Как получить информацию об объеме медицинских услуг, оказанных по полису ОМС? На эти и другие вопросы прямой линии, состоявшейся в газете «Кузбасс», отвечали начальник отдела организации ОМС ТФОМС Кемеровской области Наталья КИСЕЛЕВА и главный специалист отдела организации защиты прав граждан Анастасия ПРОСВЕТОВА.

Ольга:

– У моего дедушки имеется полис ОМС старого образца, выданный страховой компанией «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь». Доктор, посещавшая дедушку, сказала, что его нужно заменить, так как он очень ветхий. Как это сделать, если пожилой человек практически не выходит из дома?

Наталья Киселева:

– Полис ОМС, выданный до 1 мая 2011 года, по-прежнему действителен на территории всей России, наряду с полисом единого образца. Но если он уже физически пришел в негодность, его действительно лучше поменять. Сделать это можно двумя способами.

К примеру, страховая компания «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» организует курьерскую доставку полисов единого образца. Специалисты компании сами выезжают по адресу проживания немобильных пациентов и лиц преклонного возраста со всем необходимым оборудованием. Услуга эта совершенно бесплатная.

Кроме того, вы сами можете получить новый полис для вашего дедушки. На сайте страховой медицинской организации нужно зайти в раздел «Полис ОМС», далее выбрать подраздел «Документы» и открыть вкладку «Доверенность для представителя застрахованного лица». Ее необходимо распечатать и заполнить на основании вашего паспорта и паспорта дедушки. Заверять доверенность у нотариуса не нужно, достаточно ваших с дедушкой подписей.

С этой доверенностью, со своим паспортом, с паспортом и СНИЛС дедушки и с его старым полисом приезжайте в страховую компанию. На основании этих документов и заявления вам выдадут для дедушки временное свидетельство, дающее право на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС. Оно действительно 45 рабочих дней. За это время будет изготовлен полис ОМС единого образца. Когда он поступит в страховую медицинскую организацию, вас уведомят.

Наталья:

– Как получить информацию об услугах, оказанных мне по полису ОМС, и узнать, на какую еще медицинскую помощь я могу рассчитывать до конца года?

Анастасия Просветова:

– Узнать объем и стоимость медицинских услуг, оказанных вам по полису ОМС, можно двумя способами: написав заявление о предоставлении данной информации в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС, или сделав соответствующий запрос на портале Госуслуг.

В другом случае в каталоге услуг необходимо выбрать вкладку «Мое здоровье», перейти на «Популярные услуги» и войти в раздел «Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимости». Далее потребуется ввести номер вашего полиса и отметить период, за который вы хотели бы получить сведения.

Что касается второй части вашего вопроса, в системе обязательного медицинского страхования ограничения в оказании помощи по медицинским показаниям не предусмотрены вообще. Если состояние вашего здоровья потребует проведения обследований и лечения, они будут назначены и выполнены в полном объеме.

 Мария:

– Сын перебрался в Москву, пока у него там временная регистрация. Нужно ли ему менять полис ОМС или он сможет получать медицинскую помощь по полису, выданному в Кузбассе?

Наталья Киселева:

– В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» при смене места жительства гражданин обязан в течение месяца заменить страховую медицинскую организацию, выбрав одну из тех, что действуют на территории нового региона его проживания. Также в течение месяца он должен выбрать для прикрепления медицинскую организацию, в которой будет получать медицинскую помощь.

Юлия:

– Входит ли установка брекет-систем в перечень медицинских услуг, оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования?

Анастасия Просветова:

– Нет, данный вид стоматологической помощи не входит в Территориальную программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принятую в Кузбассе на 2019 год. Но вы можете по полису ОМС пройти осмотр и получить консультацию врача стоматолога-ортодонта.

Пять самых полезных прав пациента по полису обязательного медстрахования

Несмотря на кризис, в нашей стране растет число граждан, которые платят за медицинские услуги. Последний опрос Лиги пациентов показал, что 48,6%, то есть практически каждый второй раскошеливается за помощь врача или медсестры. И далеко не всегда потому, что люди уверены — мол, за деньги обследуют и лечат лучше. «Одно из самых частых нарушений — навязывание платных медицинских услуг вместо бесплатных, которые положены пациенту по полису ОМС», — рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Сергей Плехов. На практике это обычно выглядит как альтернатива: либо вы попадете к врачу-специалисту, на УЗИ и т.п. бесплатно, но через несколько недель-месяц, либо — хоть сейчас, но за деньги, через коммерческий отдел. Но ведь если поликлиника готова принять вас сию минуту платно, значит, у врачей, диагностов и прочих медработников есть свободное время и место! Так что отодвигать «бесплатного» пациента на дальний срок — заведомо необоснованно и незаконно, подчеркивает Сергей Плехов.

Специалисты отмечают: за последнее время наше законодательство об ОМС и гарантиях для пациентов не раз менялось, поэтому нередко оказывается, что люди не пользуются своими правами попросту потому, что даже не догадываются о них. Либо — в целом слышали, но не знают, как добиваться исполнения на практике. Вместе с экспертами мы подготовили памятку, которая поможет вам сэкономить время, деньги и при этом не навредить здоровью, а, наоборот, получить качественные медицинские услуги без задержек, в установленные сроки.

1. Оформить полис, не имея «прописки» — не проблема!

Если вы зарегистрированы по месту жительства («прописаны») в одном регионе, а живете в другом, или даже вообще не имеете какой бы то ни было регистрации, то запросто получите полис ОМС. По нынешним правилам достаточно указать в заявлении о выдаче полиса фактическое место жительства.

— Кстати, очень хочется обратиться ко всем, кто привык обслуживаться по ДМС (добровольному медицинскому страхованию) или другим платным схемам. Не пренебрегайте получением полиса ОМС! — призывают специалисты Межрегионального союза медицинских страховщиков. Как минимум потому, что время от времени большинству людей приходится вызывать Скорую — для себя, детей, других членов семьи. А «03» сейчас финансируется в рамках ОМС. Конечно, при угрозе жизни вам обязаны оказать медпомощь без всяких полисов и даже без паспорта. Однако, если вы поленились оформить полис ОМС и вашего ФИО не будет в соответствующей базе, то у сотрудников Скорой возникнут сложности с получением оплаты из Фонда ОМС за ваш вызов. Зачем создавать такие трудности на пустом месте врачам которые вам помогают? Тем более, когда сегодня оформление полиса ОМС может занимать 10 — 15 минут — автор этой статьи недавно испытала на себе и подтверждает: да, все происходит очень быстро и легко.

По нынешним правилам достаточно указать в заявлении о выдаче полиса фактическое место жительства.Фото: Евгения ГУСЕВА

2. У вас есть бесплатный медицинский адвокат.

Да-да, именно такая роль по нынешним правилам отводится страховой медицинской компании, в которой вы получаете полис ОМС. Запишите себе в мобильный номер «горячей линии» (сервисной службы), указанный в вашем полисе, и звоните в любой спорной ситуации за консультациями, с жалобами и т.д. В частности, именно у своего медицинского страховщика вы можете:

— узнать, входит ли та или иная медуслуга в Программу госгарантий бесплатной медпомощи населению. Запомните: есть такая общегосударственная программа, и также существуют территориальные программы, своя в каждом регионе. Последняя не может быть скромнее федеральной, однако может быть шире и включать дополнительные бесплатные виды медпомощи для жителей конкретного региона. Все подробности спрашивайте у своего страховщика;

— также вы можете выяснить, в какие сроки по законодательству вам должны назначить прием у того или иного врача-специалиста (гастроэнтеролога, гинеколога, уролога, кардиолога и т.д.), провести те или иные обследования (УЗИ, МРТ, допплерография и проч.). Если в регистратуре вас пытаются «задвинуть подальше», то опять же поскорее жалуемся страховщику. Помните, что именно от страховой медицинской компании поликлиники и больницы получают оплату за каждого пациента. Поэтому медработники особенно заинтересованы оперативно исправлять нарушения, если на защиту пациента стал страховщик.

3. Плохого помощника можно сменить.

— Среди тех, кто обращается в страховые медицинские организации, почти половина приходят, чтобы заменить компанию-страховщика, выдавшую полис ОМС, — рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Александр Трошин. — Людям стоит помнить, что по закону выбрать другую компанию и получить новый полис ОМС можно один раз в календарном году не позднее 1 ноября. Либо чаще, если вы переезжаете жить на новое место, где не работает прежний страховщик.

Поэтому, если вас чем-то не устраивает нынешнее обслуживание компании, в которой получен полис ОМС — скажем, вам не помогают вовремя попасть к врачу или на обследования, приходится долго ждать консультации (попросту не прозвонишься по телефону!) — то голосуйте ногами, уходите к другим.

На заметку: узнать список страховых медицинских организаций, работающих по ОМС в конкретном регионе, можно на сайте регионального фонда обязательного медицинского страхования (фомс). А сайты таких фондов, в свою очередь, найдете на портале федерального Фонда: ffoms.ru

Если вас чем-то не устраивает нынешнее обслуживание компании, в которой получен полис ОМС — то голосуйте ногами, уходите к другим.Фото: Роман ИГНАТЬЕВ

4. Выбираем поликлинику и лечащего врача.

О таком праве многие слышали, однако не знают важных нюансов. Они такие:

— Выбрать поликлинику для прикрепления и постоянного медицинского обслуживания можно раз в год.

— Вы не обязаны прикрепляться к районке по месту регистрации («прописки») или фактического проживания.

Можно, скажем, выбрать приглянувшуюся поликлинику рядом с работой. Однако при этом учитывайте: каждое медучреждение имеет закрепленные за ним территории обслуживания — врачебные участки для оказания медпомощи на дому. И если ваш выбор пал на клинику рядом с работой, а живете вы на другом конце города и понадобится вызвать врача на дом, то могут возникнуть трудности. Поскольку врачи «вашей» поликлиники на этой территории попросту не работают. Конечно, совсем без медпомощи вы не останетесь, однако, скорее всего, придется самим добираться до поликлиники.

Так что лучше заранее все обдумать и оценить возможные ситуации, советуют эксперты.

— Раз в год пациент вправе выбрать нового лечащего врача, а именно: терапевта, участкового терапевта, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики (семейного врача). Для выбора нового доктора достаточно написать заявление на имя главврача.

На заметку: если вас категорически не устраивает работа нынешнего лечащего врача и есть конкретные претензии, то не обязательно терпеть целый год. Вы также можете написать заявление главврачу и обосновать, почему недовольны. Проконсультироваться и заручиться поддержкой можно у тех же экспертов вашей страховой медицинской компании, выдавшей полис ОМС.

5. Больницу для госпитализации тоже можно выбирать!

Для многих пациентов это оказывается большим откровением. Мы ведь привыкли как в анекдоте: доктор сказал в морг, значит, в морг. Вернее, в конкретную больницу: куда сам врач выбрал и выдал направление, туда и положат. А если хочешь в другую больницу — плати.

На самом же деле в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть статья 21, пункт 4, на основе которого пациент вправе выбирать лечебную организацию для оказания плановой медпомощи. Проще говоря — больницу для плановой госпитализации.

Причем, врач обязан проинформировать пациента о таком выборе, решая вопрос о выдаче направления на госпитализацию. Если эта важная гарантия не соблюдается, сигнализируйте о нарушении своему бесплатному медицинскому адвокату — медстраховщику, телефон которого указан в вашем полисе ОМС.

Не спешите платить за то, что положено бесплатно. Как изменится лечение по полису ОМС в 2020 году?

Лечение по полису ОМС в 2020 году: не спешите платить за то, что полагается бесплатно

О бесплатной медицине «за деньги» ходит много шуток. Однако прежде чем открывать кошелек, отыщите свой полис ОМС: возможно то, за что вы собирались платить, полагается вам бесплатно.

Ежегодно программа обязательного медицинского страхования пересматривается, и в 2020 году в системе ОМС также произойдут перемены. А знание своих прав поможет пациентам существенно сэкономить на медицинских услугах.

По сообщению Территориального Фонда ОМС Курганской области, новая Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2020 год уже утверждена. Как и прежде, пациенты имеют право получить услуги первичной (врачи-терапевты и педиатры), специализированной (врачи-специалисты), высокотехнологичной, скорой и паллиативной медицинской помощи.

Особое внимание в Программе уделяется первичной медпомощи: пациенты имеют право пройти профилактический медосмотр и диспансеризацию.

— При этом региональные органы здравоохранения обязаны обеспечить возможность пройти осмотр во внерабочее время — вечером или в субботу, — отмечают в Территориальном Фонде ОМС Курганской области. — Трудовое законодательство гарантирует работникам оплачиваемый отпуск на один день раз в три года для прохождения диспансеризации, а предпенсионерам и пенсионерам — на два дня каждый год.

В 2020 году на 42% увеличится финансирование профилактических медосмотров и диспансеризации, а это значит, что пациенты смогут бесплатно пройти современные дорогостоящие методы диагностики — УЗИ, МРТ, КТ, а также эндоскопические, гистологические и молекулярно-генетические исследования. С нового года они будут финансироваться по отдельным нормативам, а не в составе общего подушевого норматива (как раньше).

Кроме этого, сокращены предельные сроки ожидания медпомощи:

— для консультации специалиста — не более 14 рабочих дней, а если есть подозрение на онкозаболевание, то срок сокращается до 7 дней (аналогичные сроки предусмотрены для очереди на КТ, МРТ и ангиографию).

Новая базовая программа ОМС расширила права:

— беременных женщин (при постановке на учет в медучреждение им будут бесплатно оказывать правовую, психологическую и медико-социальную помощь),

— пациентов, которые находятся в стационарных учреждениях социального обслуживания — они смогут бесплатно получить медицинскую помощь в медорганизации, на территории которой находится это учреждение.

Дополнен Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи — теперь в рамках ОМС будет бесплатно предоставляться:

— конформная дистанционная лучевая терапия (включены 18 методов по профилю «онкология»).

Еще один важный момент — бесплатные лекарства. В 2020 году Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов расширен на 24 препарата, которые должны предоставляться пациентам бесплатно:

— при лечении в условиях стационара,

— при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи.

Включены препараты для лечения опухолей, инсулинозависимого диабета, бронхиальной астмы и др.

Напомним также, что региональные Фонды ОМС готовятся перейти на цифровые полисы ОМС: их можно будет оформить через портал «Госуслуги» и загрузить на свой смартфон. Это значит, что пациентам не придется каждый раз при посещении поликлиник и больниц предъявлять медполис. Полностью перейти на цифровые полисы в России должны в 2021 году, при этом бумажные полисы свою силу не утратят и по-прежнему будут действительны.

Что положено беременной по полису ОМС бесплатно

– На какие услуги и обследования по полису ОМС может рассчитывать беременная женщина в медицинском учреждении?

– В рамках базовой и территориальной программ всем застрахованным, в том числе и беременным, по полису ОМС положена бесплатная медпомощь при заболеваниях и состояниях всех органов и систем (в том числе стоматологических). Кроме того, будущим мамам оказываются бесплатные медицинские услуги по ведению беременности, родов, послеродового периода и абортов. Не покрываются полисом ОМС случаи лечения заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения. Но государство гарантирует гражданам бесплатное лечение этих заболеваний за счет бюджетных средств.

Получить более подробную информацию можно, обратившись в свою страховую медицинскую организацию (СМО) по телефону «горячей линии» или в офис. Там же можно ознакомиться и с перечнем медицинских организаций, работающих в системе ОМС субъекта РФ, с их адресами и режимом работы. Кроме того, эта информация есть на официальном сайте СМО, в которой застрахован гражданин и на официальном сайте ТФОМС данного субъекта РФ.

– Куда жаловаться, если медицинская организация взимает деньги неправомерно, или если максимальный срок ожидания врача истек, или же женщина вовсе не удовлетворена оказанными услугами?

– В подобных ситуациях можно обратиться как к руководству медучреждения, так и к страховому представителю своей СМО по телефону «горячей линии», а также – по телефону «горячей линии» ТФОМС субъекта РФ. Информация о номерах телефонов размещена на официальных сайтах СМО и ТФОМС. Если гражданин находится за пределами региона страхования, то по вопросам защиты его прав и интересов необходимо обращаться в Территориальный фонд ОМС того региона, где он хочет получить медицинскую помощь.

– За какие услуги, обследования, анализы чаще всего медицинские организации могут пытаться неправомерно брать деньги?

– Наблюдение беременных женщин в женских консультациях ведется в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи. У нас эта сфера достаточно хорошо контролируется на всех уровнях, поэтому случаи некачественного наблюдения беременных, в том числе и неправомерного взимания денежных средств достаточно редки. К тому же по ним сразу же принимаются адекватные меры реагирования. Например, были ситуации, когда беременной женщине предлагали заплатить за лабораторные анализы или обследования диагностические. В этом случае нужно позвонить в свою СМО, страховые представители уточнят у медорганизации причины сложившейся ситуации и, как правило, анализ или обследование беременная получит, если оно, конечно, входит в перечень оплачиваемых из средств ОМС. Как правило, причиной подобных ситуаций становится «человеческий фактор», когда врач недостаточно информирован о перечне услуг территориальной программы ОМС, оказываемых пациенту бесплатно.

– Какие нарушения прав беременной женщины в системе ОМС наиболее частые?

– Выделить их довольно сложно, поскольку такая специфическая отчетность в системе ОМС не предусмотрена и, соответственно, статистики нет. Но по опыту работы службы защиты прав застрахованных можно сказать, что, если и фиксируются случаи обращения или жалоб на нарушения прав у беременных, то они примерно такие же, как и у других пациентов. Иногда факты, изложенные в жалобе, не подтверждаются или подтверждаются, но выясняется, что пациент (беременная) их неверно интерпретировала, так как, разумеется, не все пациенты профессионально разбираются в вопросах здоровья и организации ведения беременных.

Лучшее в «МК» — в короткой вечерней рассылке: подпишитесь на наш канал в Telegram